ДМС страхование - что это такое и стоимость добровольного медицинского страхования

Добровольное медицинское страхование (ДМС) – это форма личного или самостоятельного страхования. Оно позволяет пользоваться медицинскими услугами в специализированных лечебно-профилактических заведениях, частных клиниках либо в государственных и полугосударственных клиниках, предоставляющих услуги на платной основе (в зависимости от пакета выбранных услуг).

Объектом в этом случае страхования является не здоровье пациента, а затраты на его лечение. Поэтому ДМС делает возможным частичное или полное возмещение расходов за оказание медицинской помощи. О том, что представляет собой полис ДМС пойдёт речь в нашей статье.Медицинские принадлежности

Основные виды

ДМС имеет две формы в зависимости от численности застрахованных лиц:

  1. Частное или индивидуальное ДМС.Оформляется физическим лицом для себя и/или для каждого отдельного члена своей семьи. Такой полис ДМС обеспечивает более широкий спектр оказываемых услуг, включая страхование от несчастных случаев.
    • Дополнительное частное ДМС (частично покрывает расходы за те услуги, которые входят в программу Обязательного медицинского страхования).
    • Самостоятельное частное ДМС (полностью покрывает расходы за услуги, предоставляемые ОМС).
  2. Коллективное или корпоративное ДМС. Страхование для юридических лиц. Оформляется работодателем для своих работников.

Кто имеет право оформить

Любое физическое или юридическое лицо, являющееся дееспособным, имеет право на получение полиса ДМС. В качестве застрахованных могут выступать граждане РФ или иностранные граждане, и лица неимеющие гражданства.

Страхователями выступают как отдельные дееспособные лица, так и организации, представляющие их интересы.

Кому могут отказать

Отказ в получении полиса ДМС может касаться лиц, признанных недееспособными. А также лиц, страдающих заболеваниями, на лечение которых идут средства из госбюджета – саркоидоз, туберкулез, психические и венерические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, чума, сибирская язва, натуральная оспа и др.), требующие карантинных мероприятий и онкологические больные (с момента установления диагноза).

Плюсы и минусы

Для частного лица:

  1. Застрахованный получает свободу выбора т. е. возможность самостоятельного выбора клиники, специалиста и предлагаемых услуг.
  2. Держатель полиса ДМС экономит своё время получая медицинские услуги высокого класса без стояния в очередях.
  3. Наличие оплаченного полиса ДМС на весь период страхует от повышения тарифов на услуги медицинских учреждений.
  4. Страховая компания самостоятельно занимается урегулированием претензий, возникших у пациента к медицинскому учреждению в период действия страховки.
  5. Возможность записи на прием к врачам в режиме on-line.
  6. Недостатком данного вида медицинского страхования для некоторых частных лиц может являться высокая цена.

Для работодателя:

  1. Эта форма страхования повышает лояльность сотрудников к своему предприятию и руководителю предприятия.
  2. Мотивация персонала.
  3. Появляется возможность четкого учета расходов на медицинское обслуживание.
  4. Возможность самостоятельного включения в полис тех или иных услуг.
  5. Возможность досрочного закрытия полиса в случае увольнения сотрудника.
  6. Компания, предоставляющая бесплатные полисы ДМС сотрудникам, имеет конкурентное преимущество.
  7. Уменьшение базы налогообложения.
  8. Минусами приобретения данного вида страховки является необходимость скрупулёзности при заключении договоров, дополнительный объем работы для бухгалтерии и высокая цена.

Денежные купюры

Программа по стандартному пакету

Амбулаторное лечение

Вопросами диагностики и лечения занимается определенный специалист, который действует в рамках услуг:

  • Электроэнцефалография.
  • Диагностика кровообращения методом РВГ.
  • Электрокардиография, в том числе и ВЭМ и регистрация ЭКГ в течение длительного времени.
  • Рентген, в том числе и томография.
  • Эндоскопические исследования.
  • УЗИ.
  • Лабораторные исследования (анализы).

Лечебные, консультационные и диагностические приемы у врачей

Программа включает оказание помощи по основным специальностям: кардиология, терапия, пульмонология (кроме туберкулезных и онкологических больных), педиатрия, неврология, урология, проктология, гастроэнтерология, ревматология, хирургия, эндокринология, акушерство и гинекология, ортопедия, отоларингология.

Оказание экстренной (скорой) медицинской помощи

Неотложная помощь гарантированно предоставляется страховщиком 24 часа в сутки. Необходимость оказания данной услуги возникает в ситуациях, угрожающих жизни.

Оказание скорой помощи включает:

  • выезд бригады на место вызова;
  • врачебный осмотр и помощь;
  • ускоренное лабораторное обследование (в случае необходимости);
  • экстренное обеспечение необходимых лечебных манипуляций;
  • перевозка больного в стационар.

Госпитализация (экстренная и плановая)

Необходимость госпитализации определяется лечащим врачом. Специалист может быть представителем клиники, в которой пациент проходит лечение, работником скорой помощи. Также врач может быть предоставлен страховщиком.

Лечащий врач также определяет необходимые лечебные и диагностические манипуляции в рамках следующего списка услуг.

Лабораторные анализы, проводимые для диагностических целей:

  • клинические;
  • бактериологические;
  • иммунологические;
  • гормональные;
  • биохимические;
  • серологические.

Другие исследования с целью проведения диагностики:

  • радиоизотопные методы диагностики;
  • рентгенография;
  • исследование на компьютерном томографе;
  • рентгеноскопия (в том числе и хирургическая);
  • функциональная диагностика (в том числе ультразвуковая).

В случае если застрахованный был госпитализирован в учреждение, на которое не распространяется действие договора, то он может быть перенаправлен в стационар, имеющий договор со страховщиком.

Данная операция осуществляется с учетом пожеланий и общего состояния больного. В этом случае все расходы, связанные с транспортировкой больного, оплачиваются страховщиком.

Санаторно-курортное или реабилитационно-восстановительное лечение

Программа вступает в силу, если есть факт перенесения больным заболевания, входящего в перечень страховых случаев. Данный вид лечения осуществляется в санаториях, водолечебницах, физкультурных диспансерах, клиниках восстановительного лечения, центрах реабилитации.

Предоставляемые медицинские услуги:

  • физиотерапевтическое лечение (лечение лазером, ультразвуком, магнитными полями, КВЧ, электролечение, электросон, лечение в барокамере и др.);
  • ЛФК;
  • лечение травами (фитотерапия);
  • гирудотерапия;
  • массаж;
  • бальнеолечение;
  • лечебное плавание;
  • талассотерапия;
  • грязелечение;
  • гомеопатическое лечение;
  • мануальная терапия;
  • постзимометрическая релаксация (ПИР);
  • диетолечение и лечение голодом.

Семейный (личный) лечащий врач

Терапевтическая и амбулаторная помощь по базовой программе ДМС может осуществляться на дому или в поликлинике. Данные услуги закрепляются за (личным) лечащим врачом отделения терапии.

  • осуществление наблюдения и лечения личным врачом в случае обострения хронических и появления острых заболеваний в амбулаторно-поликлинических условиях;
  • лечебно-диагностические манипуляции, осуществляемые личным врачом на дому с привлечением специалистов для консультации (при необходимости);
  • диагностика и лечение согласно назначению личного врача;
  • физиотерапия, ЛФК, массаж;
  • получение помощи других специалистов по направлению семейного (личного) лечащего врача;
  • ведение больничной документации (история, больничные листы, справки, выписки);
  • госпитализация при возникновении показаний с патронажем семейного врача в период пребывания пациента в стационаре.

Стоматология

Договором страхования может быть обеспечено предоставление стоматологической помощи. Учреждения для оказания данных услуг также предусмотрены договором:

  • диагностика, амбулаторно-поликлинические стоматологические услуги (консультации, рентген и др.);
  • терапевтические и хирургические манипуляции;
  • ортодонтическая и парадонтологическая стоматология;
  • осуществление процедуры протезирования (в том числе и подготовка);
  • другие услуги, проводимые согласно медицинским показаниям.

Каждая страховая компания работает с разными программами ДМС.

Поэтому перечень предоставляемых гарантий может отличаться. Но в любом случае медицинская страховка может быть основной или дополнительной. Основная покрывает расходы, на оказание медицинской помощи по показаниям необходимым для жизни. Дополнительная покрывает расходы на услуги, сопровождающие основное лечение: протезирование, стоматологическое обслуживание и др.

Что не является страховым случаем

Оказываемые услуги ограничиваются рамками договора о добровольном медицинском страховании. Страховые случаи и исключения из них должны быть четко прописаны в договоре или в полисе.

Не предусмотрены страховым договором следующие ситуации:

  • болезни и травмы, возникшие вследствие алкогольной или наркотической интоксикации, при употреблении токсических средств и иных психоактивных веществ;
  • травмирование и патологические состояния, произошедшие по причине совершения застрахованным противоправных действий;
  • умышленное причинение себе травм и увечий застрахованным лицом, попытки суицида.

Также не является страховым случаем обращение пациента с повреждениями, полученными в следующих обстоятельствах:

  • радиоактивное заражение, воздействие радиации в результате ядерного взрыва;
  • травмы и болезни, полученные при военных действиях, военных маневрах и других военных мероприятиях;
  • увечья, травмы, болезни, полученные во время Гражданской войны, народных волнениях, забастовках;
  • травмы, потеря здоровья при ураганах, штормах и других стихийных бедствиях.

Срок действия

Договор добровольного медицинского страхования заключается на любой срок, но не менее 1 месяца. Но по сложившейся традиции страховые компании заключают договора на срок, который составляет 1 год. Оплата медицинской страховки производится единовременно. В период действия страховки перечень услуг не подлежит изменению.

Отличия ДМС от ОМС

Добровольное медицинское страхование — вид личного страхования. Оно, в частности, позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в случаях, установленных Федеральным законом, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Основные отличия:

  • ДМС является личным выбором пациента, при этом ОМС является обязательным для населения.
  • Условия ДМС определены страховыми компаниями, в случае ОМС они определены государством.
  • Полис ДМС обеспечивает более широкий список предоставляемых медицинских услуг, чем полис ОМС.
  • ДМС дает возможность самостоятельного выбора клиники, в то время как пациенты с ОМС получают медицинскую помощь в учреждениях, прикрепленных к их месту жительства.
  • ДМС позволяет самостоятельно выбрать страховые программы, программы ОМС определены государством.

Как оформляется договор

Обычно сторонами, подписывающими этот договор, являются страхователь (предприятие) и страховщик (страховая компания).

В нём указываются:

  • страховая сумма – деньги, которые страховщик выплачивает страхователю, когда наступает страховой случай;
  • страховая премия – расходы, которые несёт страхователь перед страховщиком;
  • застрахованные лица (сотрудники), страховые случаи и риски – с исчерпывающим перечислением всех условий оказания помощи, вплоть до ограничений по возрасту сотрудника;
  • срок начала действия договора (либо с дня подписания, либо с определённой даты).

Помимо упомянутых ранее, существуют следующие особенности налогового учёта расходов на медицинское страхование сотрудников (ст. 272 НК РФ):

  • страховой взнос учитывается в отчетном периоде, за который он был сделан;
  • если в договоре указано, что взнос производится единовременно, то в случае, если договор действует дольше одного отчетного периода, расходы распределяются равномерно.

Страховые взносы по системе ДМС не участвуют в формировании налога на доход физических лиц. Это касается и случаев, когда медицинским обслуживанием пользуются члены семей застрахованных.

Также расходы на договоры ДМС сроком более 1 года не облагаются взносами на ОСС (обязательное социальное страхование).

Стоимость полиса

Цены варьируют в зависимости от набора услуг, качества обслуживания и назначения. Самые простые и недорогие виды ДМС обеспечивают обслуживание в хорошей клинике, но не включает сложные диагностические методы, например, томография.

При желании можно получить только пакет на оказание только неотложной медицинской помощи, например, при травмах в результате ДТП. Ориентировочная стоимость 8000 рублей.

Расширенные программы будут стоить дороже, они включают услуги врачей (в том числе и сдача анализов) на дому и в поликлинике, стационарную, неотложную и стоматологическую помощь. Полная программа ДМС распространяется и на лиц, пребывающих за границей. Примерная стоимость 12000 рублей.

Самые дорогие виды ДМС обеспечивают лечение в иностранных медицинских клиниках. Годовой взнос на заключение договора по этой программе исчисляется тысячами долларов.

Итак, приобретение полиса Добровольного медицинского страхования является выгодной альтернативой получения медицинских услуг по программе Обязательного медицинского страхования.

Процедура страхования распространяется как на одного человека, так и на целую семью. Данный вид страхования включает в себя более широкий спектр высококачественных услуг. При выборе данного вида страхования важным моментом является выбор страховой компании. Обратите внимание на её рейтинг, репутацию, отзывы клиентов.

Фото: MyStrahovki.ru
Фото: MyStrahovki.ru

ДМС расшифровывается, как добровольное медицинское страхование. Оно отличается от обязательного тем, что гарантирует представление дополнительных медицинских услуг (частные медицинские центры, индивидуальные палаты и т.д.), которые полностью оплачиваются страховой компанией. Эта страховка позволяет выбрать тип страховой программы. Давайте вместе разберемся, что такое ДМС, и какие у него преимущества.

Что же такое ДМС?

В этой аббревиатуре значение имеет каждое слово, поэтому разберем их в отдельности, начиная с конца.

Страхование. ДМС является финансовой услугой больших страховых предприятий или компаний. Десятки тысяч застрахованных организаций делают небольшие взносы в общий фонд. При возникновении страхового случая у одного из клиентов, компания делает выплаты, соразмерные расходам на оказание помощи.

Представим ситуацию: 1000 человек вложили по 1000 рублей в общий страховой фонд . В итоге, фонд составит 1 000 000 рублей. Одному человеку из тысячи потребовались услуги врача, на которые он потратил 30 000 рублей. Страховая компания покрывает эти расходы и в фонде остается 970 тысяч.

ДМС распространяется на ситуации, которые связанны со здоровьем человека. Если клиент заболел, он сможет в короткие сроки обратиться в больницу, пройти обследование и получить необходимую помощь без серьезных затрат. В случае, если за время действия полиса никаких проблем со здоровьем не возникнет, средства останутся на счете и помогут тем, кому повезло меньше.

Страхование скорее можно отнести к финансовым услугам, а не к медицинским. Медицинские услуги оказывают больницы, а страховая компания просто покрывает их стоимость. Бывают ситуации, когда вы сами оплачиваете лечение, а страховая компания переводит вам на счет деньги.

Медицинское. В сфере услуг есть много компаний, занимающихся страхованием здоровья и жизни: от повреждений, травм, болезней, несчастных случаев и смерти. Обычно они выплачивают фиксированное количество денег, которое должно покрыть лечение, но чаще всего, этих денег не хватает даже на анализы. Все проблемы с поиском нужной клиники и врача придется решать своими силами.

ДМС действует иначе. Компания заключает договор с конкретными клиниками, чтобы обладатели полиса получали услуги вне очереди и без лишних проблем. Человек не должен беспокоиться о деньгах и вопросах, не касающихся непосредственно болезни. Он должен прийти в больницу со своей проблемой и уйти, успешно решив ее.

Добровольное. В Российской Федерации существует так называемое обязательное страхование. Оно распространяется на всех граждан. Отчисления в фонд ОМС выполняются всеми работодателями, отказаться от них не получится. Правила одинаковые для всех граждан, отличаются только списки услуг и размеры выплат, в зависимости от места регистрации.

ДМС полностью добровольная услуга. Есть желание – получаете полис. Нет – ваше право. Полностью частное предприятие с индивидуальными условиями на любой запрос.

Есть работодатели, которые оформляют сотрудникам ДМС в рамках трудового договора. Это не отменяет добровольную основу программы. Оформить страхование – это право компании, но никак не обязанность.

Если у вас есть вопрос к юристу, задайте его в форме:

Компании тоже выдают ДМС полис не любому человеку. Они оценивают все факторы риска, историю болезни, и, если не откажут в заключении договора, то искусственно завысят цену.

Отличия ДМС от ОМС

Добровольное медицинское страхование имеет большой ряд отличий от обязательного, которое установлено законодательством Российской Федерации.

В рамках обязательного страхования, все граждане получают медицинский полис, дающий право на определенный список услуг. Он закрепляет за людьми конкретную поликлинику по месту прописки, участкового терапевта и возможность лечения в палате стационара, получив недорогие лекарства. Или возможность получить посредственное лечение зубов, отстояв огромную очередь.

Бывает, что гражданину с полисом ОМС удается получить правильное и качественное лечение, вытерпев очередь, которая может длиться несколько лет. Из-за того что список гарантий, которые предоставляет наше государство, относительно небольшой, появляется необходимость за все доплачивать: тратиться на дорогие лекарства, доплачивать докторам из частных клиник, потому что участковый болеет, сидит в отпуске или просто не заинтересован в вашем лечении.

ДМС полис избавит от этих проблем, ведь вы можете лечиться в той больнице, которая вам лучше подходит, проходить обследования на современной технике, общаясь с доброжелательным персоналом и не беспокоиться, что вас покроют нецензурной бранью, если вдруг советский аппарат ЭКГ неожиданно выйдет из строя.

О доплате за определенные виды услуг вас оповестят еще до заключения договора, и вы решите сами, насколько для вас это выгодно и удобно.

Субъекты ДМС

Фото: MyStrahovki.ru
Фото: MyStrahovki.ru

Основными субъектами системы ДМС являются:

  • Страхователь – тот, кто заключает контракт и получает полис ДМС. Страхователем может стать любой гражданин Российской Федерации, юридическое или физическое лицо/компания.
  • Застрахованное лицо – это человек, который пользуется услугами ДМС (страхователь либо иное физ. лицо, в отношении которого был заключен договор). Стать им может любой гражданин России или другой страны.
  • Страховщик – это компания, которая получила лицензию на оказание подобных услуг
  • Медицинская организация – лицензированная клиника, имеющая полномочия оказывать подобные услуги и заключившая договор со страховщиком

Принцип работы системы ДМС

Для получения полиса нужно взять паспорт, прийти в страховую компанию и написать письменное заявление. В отдельных случаях будет предложено анкетирование и дополнительный медицинский осмотр.

При наступлении страхового случая, следует обратиться в организацию, с которой заключен договор. Она выполнит все необходимые меры по оказанию помощи, в том числе предоставление бригады врачей.

Безусловно, в экстренных ситуациях следует вызвать скорую помощь по общему телефону – 112.

После госпитализации обратитесь к своему страховщику, назовите номер и адрес больницы, чтобы он положительно повлиял на условия лечения и оплатил лекарственные средства.

Получение медицинской помощи по полису ДМС происходит так:

  • посещение врача и получение направлений на требуемые обследования и анализы;
  • обращение к страховщику и предоставление полученных направлений;
  • согласование места и времени получения медицинских услуг;
  • получение медицинских услуг.

При выполнении этих условий, все расходы покрывает страховая компания. Они ограничиваются той суммой, которая указана в договоре ДМС, и теми услугами, которые включены в отдельно взятый полис.

Финансирование ДМС

Добровольное медицинское страхование финансируется, как и любая другая система страхования. Владельцы полисов делают взносы в течение всего срока их действия или выплачивают всю сумму разово, при заключении договора.

Страховая компания, в фонде которой содержатся вложенные средства, имеет право распоряжаться ими путем вложения в какие-либо финансовые структуры, например – ценные бумаги. Получаемые проценты от вложений идут на оплату услуг ДМС или являются прибылью компании.

Как использовать ДМС

Если у вас уже есть полис, услуги страховой компании можно получить двумя способами.

Прямой доступ. Клиент получает от страхователя перечень поликлиник, где можно проходить обследование и лечение по полису ДМС. Застрахованный может просто обратиться по адресу, без предварительного оповещения компании.

Звонок страховщику. Перед посещением медицинского учреждения, клиенту необходимо позвонить на круглосуточный телефон его страховой компании. Он получит ответ от оператора о возможности предоставления компанией медицинских услуг. Как правило, операторами работают люди, имеющие медицинское образование.

Они анализируют жалобы застрахованного клиента, подыскивают необходимое учреждение, составляя расчет, какие именно услуги получит обратившийся клиент. Если перечень услуг покрывается действующей страховкой, оператор обращается в поликлинику с сопроводительным гарантийным письмом, в котором ручается оплатить все необходимые расходы.

Это очень удобно, если клиент нечасто посещает больницы или ему требуется помощь вне рабочего времени, когда поликлиники закрыты. Операторы владеют всей информацией о рабочих часах больниц, качестве медицинских услуг, ценах, и могут направить вас в место с наиболее подходящими запросу условиями.

Если у вас возникают проблемы или какие-то сложности юридического характера, то вы всегда можете обратиться за помощью, позвонив по бесплатному номеру: 8 (495) 877-46-44.

Виды добровольного медицинского страхования

Существуют различные виды и классификации ДМС. Давайте разберемся в основных.

По отношению к системе обязательного медицинского страхования:

  • замещающее – применяются вместо основного страхования. Под эту категорию попадают клиенты, которые не участвуют в обязательном страховании по причине высоких доходов, самозанятые и не имеющие официальной работы граждане, а также люди, которые по тем или иным причинам не имеют полис государственного образца.
  • параллельное – используется для получения медицинских услуг, которые не предусмотрены программой ОМС или требуют дополнительных финансовых и временных затрат. К их числу можно отнести многие услуги стоматологов, посещение санаториев, реабилитационные курсы, лечение отдельными препаратами и многое другое.
  • расширенное – способно частично заместить те услуги, которые предоставлены обязательным страхованием, но на более высоком и качественном уровне. Например, улучшенное питание и комфортная палата при госпитализации. Посещение специалистов происходит не только в районной поликлинике, но и в других организациях, входящих в список, указанный в договоре. Посещение происходит вне очереди.

Форма и способ оплаты спектра услуг, которые предоставляет система ДМС:

  • компенсационное ДМС – клиент полностью сам оплачивает все необходимые услуги, после чего предоставляет справки и чеки страховой компании, а она компенсирует расходы. Данная страховка часто используется людьми с высоким уровнем дохода, которые обладают необходимыми средствами для самостоятельной оплаты лечения. А уровень компенсаций настолько высок из-за крупных отчислений в фонд страховщика от компании-работодателя по системе ДМС.
  • возвратное ДМС – страхователь единоразово выплачивает указанную в договоре сумму, а после, если возникает один из страховых случаев, деньги возьмутся оттуда. Остатки будут возвращены клиенту по истечению срока действия договора, за вычетом небольшого процента, как премия страховой компании. Используется довольно редко, потому что такие отношения почти не выгодны страхователю.
  • невозвратное ДМС – если сумма страховых взносов все еще не иссякла, но использовалась при страховых случаях, возврат средств не происходит. Это распространенная практика для современных страховых компаний. В ней главный принцип и суть страхования – разница выплаты страхователям при одинаковой оплате одной и той же услуги.

Из чего состоят стандартные программы ДМС

Многие люди воспринимают ДМС как некий безлимитный пропуск в частную клинику, словно абонемент в городскую библиотеку. Безусловно, есть и такие программы, но к страхованию они отношения не имеют, а скорее носят частный характер, как комплексные предложения отдельных клиник.

ДМС — это страховая программа при внезапной болезни: простуде, отравлении, несчастном случае, и так далее.

В большую часть программ ДМС не входит регулярный визит к врачу, получение справок для работодателя или водительских прав. Есть три категории ДМС и от них зависит список услуг, которые может получить гражданин. Типы категорий:

  • базовая;
  • расширенная;
  • полная категория.

Базовая категория ДМС – цена от 20 000 рублей

Это список услуг, который соответствует перечню, представленному при ОМС, но отличается высоким качеством и надежностью:

  • Амбулаторное или стационарное лечение как в государственной поликлинике, но без очередей.
  • Скорая помощь на частной основе и вызов личного врача на дом. Ограниченное количество вызовов в месяц.
  • Консультация узконаправленных специалистов. Но список врачей неполный, например, может не быть дерматолога.
  • Обследования и анализы. Рентген, анализ крови, УЗИ. В сумме до 10 процедур в год.
  • Физиопроцедуры: магнитотерапия , лечебный массаж и ингаляции. Также до 10 процедур в год.
  • Госпитализация в частных клиниках и самые комфортные палаты государственных клиник в случае экстренной необходимости оперирования, угрозы жизни. Например, аппендицит.
  • Оплата лекарственных средств, назначенных врачом во время госпитализации.
  • Стоматология: гигиена, лечение, анестезия и профилактика.
  • Больничные листы для работодателя.

Расширенная категория ДМСцена от 50 000 рублей

Все услуги базовой программы страхования и дополнительно:

  • Возможность лечиться в определенных клиниках среднего класса или расширенном списке медицинских учреждений, согласованных с договором владельца ДМС.
  • Безлимитная возможность делать анализы, за исключением высокотехнологичных дорогостоящих типов.
  • Безлимитная возможность совершать физиопроцедуры.
  • Широкий список дополнительных специалистов узкого направления, у которых можно проходить обследование и лечение. Например, дерматолог, маммолог или проктолог.
  • Плановая госпитализация и получение необходимых процедур или обследований, в среднем на срок от 10 до 15 дней.
  • Дополнительная страховка на период командировок или туристических путешествий.
  • Вакцинация от гриппа.
  • Возможность получать услуги личного врача и право получить консультацию по телефону в любое время суток.
  • Плановые медицинские осмотры для выявления факторов риска и заболеваний.
  • Санаторно-курортное лечение в домах отдыха, с которыми заключен договор страховой компании.

Полная категория ДМСцена от 100 000 рублей

Все услуги, которые предоставляют базовая и расширенная страховки ДМС и дополнительный пакет услуг, в который входит:

  • Возможность лечиться в дорогостоящих частных клиниках и государственных учреждениях с высокой репутацией.
  • Высококачественные дорогие анализы, вплоть до томографии.
  • Госпитализация в палаты люкс-класса, как на плановые процедуры, так и в случаях экстренной необходимости.
  • Стоматология высокого уровня. Начиная с отбеливания до протезирования или имплантации.
  • Принятие родов, сохранение и полное ведение беременности.
  • Помощь психотерапевта – обследования, ведение лечения, выписка и оплата препаратов.
  • Возможность лечения и диагностики в дорогостоящих зарубежных медицинских центрах.
Все условия имеют ориентировочный характер. Страховая компания вправе добавить или исключить услуги из общего перечня, а в некоторых случаях, вообще отказать в заключении договора и выдаче полиса.

Единого образца договора для ДМС не существует. Каждая компания вправе диктовать свои условия и формировать список на свое усмотрение, поэтому внимательно читайте договор и уточняйте нюансы у сотрудника компании. Перед оплатой полиса, перечитывайте все приложения договора. В них в обязательном порядке написаны все условия, в каких случаях можно получить выплаты, а в каких будет в них отказано.

Если у вас возникают проблемы или какие-то сложности юридического характера, то вы всегда можете позвонить по бесплатному номеру: 8 (495) 877-46-44.

Но можем смело заверить, что высокая конкуренция и лояльность клиентов не позволяют страховым компаниям завышать цены и снижать качество услуг. Всегда можно провести знак равно между ценой и качеством помощи. А в некоторых случаях, качество даже выше.

Виды ДМС в подробном рассмотрении

Любой страховой кейс имеет свой перечень оказываемых медицинских или профилактических услуг. Отличия имеют и сами страховые компании, в виде разницы цен и предоставляемого перечня процедур.

Амбулаторное лечение

Амбулаторное лечение состоит из следующих пунктов:

  • Прием и обследование терапевтом.
  • Прием и обследование врачами узких специализаций.
  • Прием, обследование и лечение в медицинском центре или поликлинике, больнице.
  • Прием, анализы и обследования в специализированных лабораториях.
Перечень услуг зависит от вида и стоимости полиса добровольного медицинского страхования и может варьироваться в частном порядке.

Также в этот перечень входят отдельные диагностические процедуры, которые выполняются в амбулаторных условиях:

  • функциональная диагностика;
  • МРТ;
  • лучевая диагностика;
  • полный анализ крови;
  • ЭКГ;
  • флюорография.

Список также видоизменяется в зависимости от условий заключенного договора. В перечне услуг амбулаторной помощи дополнительно могут быть предоставлены профилактические осмотры. Как предварительные, так и систематические.

Экстренная медицинская помощь

Экстренная помощь включает в себя:

  • Выезд экстренной бригады скорой помощи. Происходит в максимально возможный короткий срок.
  • Оказание первой помощи во время заболеваний и травм, полный курс лечения и обследований.
  • Полный курс лабораторных анализов и диагностики, без очереди.
  • Оказание первой помощи на месте. Квалифицированные врачи окажут первую помощь в срочном порядке прямо на месте выезда. Для всех владельцев ДМС.
  • Быстрая транспортировка в стационар, если имеются соответствующие показания по состоянию здоровья на момент обращения за помощью.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации зависит от лечащего врача больницы, с которой заключен контракт по ДМС.

Перечень стационарных услуг, входящий в ДМС состоит из следующих позиций:

  • Консультация профильного врача по вашему заболеванию.
  • Диагностика и обследование заболевания. Все типы лабораторных анализов: клинический, биохимический, бактериологический, гормональный, серологический и многие другие.
  • Функциональная диагностика, ЭКГ, УЗИ, ФКГ, томография, рентген и многие другие.
  • Необходимое хирургическое вмешательство в больнице, предоставленной ДМС.
  • Физиотерапия.
  • Необходимые лекарственные препараты, в зависимости от возникшей болезни.
Объем материальной помощи определяется индивидуально, в зависимости от возникшей ситуации и необходимых затрат.

Если государственная скорая помощь увезла пациента в стационар, не попадающий в юрисдикцию ДМС, его можно транспортировать в другое учреждение, в зависимости от состояния здоровья. Затраты на транспортировку покрываются страховой компанией из общего денежного фонда.

Санаторно-курортное лечение и медицинская реабилитация

Реабилитация от последствий заболеваний или травм тоже может быть предоставлена пакетом ДМС. Определенные мероприятия рекомендуются лечащим врачом и проверяются медицинским экспертом страховой компании. Также назначается список необходимых услуг, в соответствии с заключенным договором.

В данный перечень лечебно-оздоровительных услуг могут быть включены:

  • Пребывание и получение медицинских услуг в реабилитационных центрах, санаториях, профилакториях, диспансерах или водолечебницах.
  • Физиотерапия, барокамера, магнит, лазер, электросон и множество других процедур.
  • Полный курс лечебной физкультуры.
  • Все виды массажа, от общего до узких, по определенной рекомендации лечащего врача.
  • Грязевые ванные, солевые камеры, водолечение.
  • Гомеопатия для реабилитации после длительных заболеваний или полученных травм.
  • Мануальная терапия.
  • Диеты и личные курсы питания в рамках санаторного пребывания.
  • Другие виды медицинской реабилитации.

Оказание услуг стоматологической помощи

В пакет стоматологической помощи могут входить различные услуги, их наличие зависит от типа заключенного договора. Обычно пакет содержит следующие виды процедур и восстановительных практик:

  • консультации и профилактический осмотр специалиста-стоматолога;
  • предварительный осмотр, диагностика и рентген полости рта;
  • восстановление и удаление зубов/зубных протезов любой степени сложности;
  • подготовка к протезированию и установка протезов;
  • услуги ортодонта по коррекции прикуса;
  • услуги пародонтолога для лечения воспаления тканей челюсти;
  • эстетическая стоматология по медицинским показаниям (восстановление после травм челюсти и в других ситуациях);
  • другие услуги, предписанные договором и рекомендованные лечащим врачом.

Услуги семейного лечения врачом

Представляет собой стандартную терапевтическую помощь. При использовании ОМС с этим может возникнуть множество проблем. Например, очереди, отсутствие врача, хаотичное перемещение между кабинетами, сильная бюрократия при низкой квалификации врачей. Программа добровольного страхования предоставляет шанс пользоваться помощью личного терапевта и получать в рамках владения полисом следующий список услуг:

  • Проводится регулярное наблюдение за состоянием здоровья пациента в любое удобное время для посещения.
  • В амбулаторных условиях проводится лечение от острых и хронических заболеваний. Лечение проводится без очереди.
  • Возможность проведения многих процедур (в том числе анализов) в домашних условиях с вызовом соответствующих специалистов.
  • Предоставляется возможность пройти лечебную физкультуру, курс массажа и физиотерапию. В любое удобное для держателя полиса время.
  • Узкие специалисты привлекаются для консультации при необходимости.
  • Полная отчетность и весь список необходимой медицинской документации.
  • В зависимости от показаний, производится госпитализация вне очереди. Также проходит продолжительное наблюдение личным терапевтом весь период лечения в стационаре.
В зависимости от типа полиса, могут оказываться индивидуальные услуги и процедуры. Содержание в платной палате учреждения, покрытие расходов на лечение, предоставление услуг зарубежных клиник и другие виды услуг.

Что не входит в полис ДМС

ДМС может покрыть и компенсировать далеко не все виды расходов.

Хронические заболевания

Если человек на момент подачи заявления уже болен долгое время и ожидает курс длительного лечения, компания вообще может отказать ему в предоставлении полиса ДМС, так как это будет слишком затратно и невыгодно. Вот перечень некоторых проблем, которые не решатся добровольным страхованием:

  • Большая часть онкологических заболеваний.
  • Серьезные инфекционные заболевания: оспа, туберкулез, холера, чума.
  • Венерические заболевания.
  • Синдром приобретенного иммунного дефицита (СПИД).
  • Сахарный диабет.
  • Психические отклонения и заболевания.
  • Гепатит.
  • Врожденные заболевания.
  • Болезни, связанные с беременностью и ее протеканием.
  • Бесплодие/импотенция.
По ДМС хронические заболевания лечат только в стадиях обострения, когда есть риск реальной угрозы жизни. Но проходить осмотры, чтобы избежать этого риска, в системе ДМС точно не выйдет.

Если у клиента диагностируют сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия ДМС, страховая компания покроет все необходимые процедуры до момента подтверждения диагноза. Дальнейшее лечение гражданин будет оплачивать самостоятельно.

Все, что не входит в договор

Если носитель полиса вызовет частную бригаду скорой помощи для человека, не участвующего в системе ДМС или пропустит назначенное посещение врача, компания потребует возместить все расходы.

Страховая компания в любом случае не оплатит лечение, которое не было назначено врачом. При самолечении и самостоятельной покупке лекарств страховка тоже не покроет расходы.

Страховая компания также не станет платить, если клиент обратится в учреждение, которое не входит в список, предоставленный ДМС, или выполнит процедуру, не предписанную программой страхования.

Чтобы избежать недоразумений, рекомендуется сразу обратиться к страховщику и уточнить, какие именно услуги входят в список системы добровольного страхования. Вообще, при возникновении любых спорных вопросов и непонимании, звоните в страховую компанию и все уточняйте.

Медицинские услуги в других городах

Место действия полиса ДМС ограничено городом, который указан в первоначальном договоре. Поэтому просто так поехать и лечиться в другом городе, при этом покрыть расходы при помощи ДМС, скорее всего не выйдет.

Есть страховые компании, которые иногда в виде бонуса предоставляют владельцам полиса ДМС услуги экстренной помощи. Конечно, это просто маркетинг и реклама. Законодательство обязывает оказывать экстренную помощь по всей территории Российской Федерации.

Вопрос эстетики

Как правило, в пакет ДМС не входят косметологические процедуры, связанные с изменением внешности. А помощь психиатра предоставляется только при полном пакете добровольного страхования.

Также можно воспользоваться услугами офтальмолога, при образовании катаракты. Но исправить зрение по ДМС не получится. Так как близорукость или дальнозоркость не считаются заболеванием.

Последствия употребления алкоголя или попытки суицида

Ни одна страховая компания не оплатит лечение травм или отравления, если будет доказано, что они получены при алкогольном или наркотическом опьянении.

Также ДМС не покроет расходы на лечение после умышленного нанесения вреда своему здоровью или попытки самоубийства.

Страховка так же не покрывает лечение в следующих ситуациях:

  • в результате радиационного облучения;
  • в результате военных действий, потасовок или народных волнений;
  • террористических актов;
  • стихийных бедствий;
  • в результате иных чрезвычайных ситуаций.

Кто имеет право оформить полис ДМС?

Оформить полис добровольного медицинского страхования может любой гражданин Российской Федерации, самостоятельно или с помощью работодателя.

Коллективное оформление ДМС

Перед заключением договора следует озадачиться проблемой поиска страховщика, который подойдет лучше. Работодатель в обязательном порядке должен издать приказ о процедуре, разработать положение по ДМС и заключить соглашение с сотрудниками компании. Работникам в обязательном порядке следует прочитать договор прежде, чем соглашаться на его условия.

Индивидуальное оформление ДМС

Для всех граждан действует возрастное ограничение. Полис можно получить в период от 18 до 75 лет. Ряд причин, при которых страховщик может отказать в заключении договора, мы представили выше. Срок оформления добровольного медицинского страхования составляет до 20 дней, при заключении договора необходимо заполнить анкету и предоставить паспортные данные.

Бывают ситуации, когда сотрудники страховой компании могут запросить справку о состоянии здоровья клиента. По результатам обследования будет принято решение о заключении договора.

Иностранным гражданам следует заполнить миграционную карту и получить справку об учете в миграционной службе. Если клиент трудоустроен, то обязанности по заключению ДМС работодатель должен взять на себя.

Кто не может получить ДМС

Существуют три основных группы граждан, которым отказывают в оформлении полиса ДМС страховые компании. Это:

  • Недееспособные лица (несовершеннолетние, инвалиды и т.д.).
  • Лица, имеющие заболевания, лечение которых в полном объеме покрывает полис ОМС, и требующие карантинного содержания. Это: венерические болезни, туберкулез, расстройства психики, смертельные инфекции и многие другие.
  • Лица с любым видом онкологических заболеваний, с момента установления диагноза.

Стоимость ДМС

Стоимость ДМС формируется из-за различных факторов и аспектов. Вот что влияет на итоговую сумму:

  • Список услуг, включенных в программу добровольного страхования: запись у специалистов, анализы и диагностика, стационарное лечение, вызов на дом врача или бригады скорой помощи. Чем шире список, тем больше стоимость полиса ДМС для заключившего договор лица.
  • Выбранный список медицинских учреждений, их качественный и ценовой уровень, их количество.
  • Личные данные застрахованного лица. Пол, возраст, семейное положение и т.д.
  • Состояние здоровья: наличие каких-либо заболеваний, от временных до хронических, увеличивает стоимость страхового полиса.
  • Место работы и профессиональные риски застрахованного (вредные или опасные условия). Вероятность получения травм и болезней.
  • Срок заключенного договора на владение полисом ДМС: чем больше срок, тем ниже стоимость полиса, в расчете на размер ежемесячных взносов.

Условия страхования и набор предоставляемых компаниями услуг всегда различаются.

Цена полиса добровольного страхования ДМС у физических лиц всегда фиксированная и не подразумевает незапланированных расходов. Это значит, что полис можно купить единоразово, без дополнительных отчислений.

Вы можете не сомневаться в неизменности договора. Все услуги, прописанные в нем, остаются в том же количестве и качестве, какое было установлено при подписании документов. И остаются неизменными в течении всего срока действия полиса.

Как заплатить за полис меньше

Стоимость получения личного полиса ДМС нельзя назвать маленькой. Часто бывает, что это приобретение оказывается невыгодным и нецелесообразным, из-за того, что редкие посещения государственной клиники по ОМС обойдутся дешевле для человека, который почти не болеет. Но есть методы, позволяющие снизить стоимость добровольного медицинского страхования и сделать приобретение намного более выгодным для своего бюджета.

Подробная оценка возможных страховых случаев

  • Тщательно оцените свою историю посещения медицинских учреждений за последние два года. Количество обращений к врачам, цель обращений, стоимость разового посещения, суммируйте все расходы на медицинские услуги, включая любые процедуры и анализы.
  • Составьте список приоритетных для вас услуг и начинайте сравнивать все предложения страховых компаний.
  • Выбирайте те, что наиболее соответствуют вашим запросам.

Если страховой договор позволяет выполнить замену установленных изначально услуг на другие по вашему желанию и необходимости, то воспользуйтесь этой возможностью. Таким образом, ваши деньги никогда не уйдут на оплату тех услуг, которыми вы, возможно, не воспользуетесь никогда в жизни.

Покупка полиса «без глянца»

Страховым компаниям не очень выгодно продавать индивидуальные полиса, из-за этого страховщики зачастую наполняют предоставляемый пакет дополнительными продуктами с высокой стоимостью. Лечение в элитных медицинских учреждениях, консультации всемирно известных специалистов, редкие услуги, которыми почти никто не пользуются, но стоят они целое состояние.

Чаще всего к таким методам прибегают в крупных мегаполисах, где есть серьезный спрос на статусные и элитные медицинские услуги. Но если вас не интересует внешний шик, и вы не собираетесь поддерживать репутацию подобным образом, то при составлении договора, можно отказаться от «раскрученных» клиник. Всегда есть выбор крепких середняков, которые отвечают за качество и поддерживают высокий уровень обслуживания из-за большой конкуренции на этом рынке.

Так же вы можете отказаться от дорогих услуг, которыми никогда не воспользуетесь и тем самым, сильно снизите итоговую стоимость своего полиса. Без блеска и роскоши, зато надежно и эффективно.

Отказ от стоматологических услуг

Это самый легкий способ понизить цену страховки ДМС почти в два раза. Стоматологические услуги составляют большую долю стоимости полиса из-за того, что это обслуживание само по себе очень дорогое. Следует пересчитать ежегодные расходы на посещение зубного врача и оценить, будете ли вы пользоваться услугами так часто, чтобы включение их в полис стало выгодным.

К тому же, большая часть стоматологов из частных клиник по совмещению работает в государственных. Поэтому, есть высокий шанс попасть бесплатно на прием к профессиональному врачу с большим опытом. И все это происходит в рамках обязательного медицинского страхования. Следует провести расчеты и навести справки по поводу наличия хороших врачей в вашем городе. Как правило, всю информацию можно узнать на официальных сайтах поликлиник.

Использовать ДМС с франшизой

Определение «франшиза», применительно к страховой системе значит, что какую-то часть расходов вы покрываете из своих средств, а вторая часть выплачивается страховщиком из общего фонда. Итоговая стоимость полиса ДМС уменьшается значительно, как правило в полтора-два раза. Франшиза выгодна для тех, кто редко пользуется услугами врачей, но хочет обезопасить себя на случай болезни или травм, от которых никто не застрахован (кроме владельцев страховки).

Есть два вида франшизы, относящихся к ДМС:

  • Условная франшиза – при использовании устанавливается определенная сумма, которая оплачивается пациентом, а остальные расходы несет страховщик. Если услуга определенного врача обходится в 10 тысяч рублей, вы можете оплатить из них 5, а остальные 5 выплатит компания, с которой был заключен договор.
  • Безусловная франшиза – вы покрываете всю сумму, а процент компания платит не медицинскому учреждению, а переводит на ваш личный счет.

ДМС с франшизой часто оформляется на обеспечение медикаментами (поскольку аптекам важно получать «живые» деньги хотя бы в минимальном объеме сразу – для поддержания оборотного капитала).

Какие документы потребуются для оформления?

Потребуется лишь паспорт или любой другой документ, удостоверяющий личность клиента.

На какой срок можно оформить полис ДМС

Страхование ДМС оформляется на срок от месяца до календарного года. Самые короткие сроки у туристических полисов. Часто страховщики используют полис 4, 6 и 8 месяцев. Но самый частый срок, наиболее распространенный у юридических лиц – 12 месяцев.

Где оформить полис ДМС?

Дополнительное медицинское страхование предлагают различные страховые компании. Чаще всего, предлагается оформление полиса ВЗР (медицинское страхование граждан, выезжающих за пределы РФ). Вот список самых популярных и качественных предложений:

  • Альфастрахование – предлагается оформление полиса ВЗР для туристов и путешественников.
  • Ингосстрах – также можно оформить дополнительное медицинское страхование при выезде за границу.
  • Cherehapa – популярное в последнее время страхование путешественников.
  • Полис 812 – есть несколько вариантов страхования.
  • Tripinsurance – предлагает оформить полис ВЗР.
  • Instore Travel – полис, для выезжающих за рубеж.
  • Liberty Страхование – полис ВЗР.
  • Ренессанс страхование.
  • Согласие.
  • Zetta страхование – есть страхование при выезде за рубеж, а также можно оформить полис ДМС на территории РФ, отдельно для взрослых и для детей.

ДМС и налоговые выплаты

Налоговые льготы при получении ДМС положены и физическим и юридическим лицам.

Льготы для юридических лиц

Налоговый вычет на прибыль организации можно получить при выполнении всех указанных условий:

  • если в договоре ДМС указано, что медицинские услуги сотрудникам оказываются за счет работодателя;
  • если фирма подписала договор с организацией, владеющей лицензией на медицинское страхование;
  • если договоры о медицинском страховании заключены непосредственно страховой компанией со всеми работниками фирмы;
  • при условии, что договор подписан на 12 месяцев;
  • если страховой взнос по каждому полису составляет не более 6% от зарплаты любого сотрудника компании.

Вычет по страховым начислениям в ФСС и ПФР фирмы получают при условии если:

  • договор подписан на 12 месяцев;
  • в договоре прописано, что работодатель покрывает сотруднику все понесенные им расходы на медицинское обслуживание при добровольном страховании.

Вычет по НДС происходит согласно п.7 и п.3 ст.149 Налогового кодекса РФ – от данного налога освобождены все ежемесячные страховые выплаты организации.

Льготы для физических лиц

Страховые начисления, если при договоре корпоративного ДМС работодатель покрывает работнику расходы на медицинское обслуживание, не подлежат обложению налогом на доходы физических лиц (НДФЛ).

Владельцу индивидуального полиса ДМС полагается социальный налоговый вычет в размере выплаченной за страховые услуги суммы (в руки человек получает 13% от своих выплат).

Пример.Гражданин А. приобрел полис ДМС сроком на 1 год за 50 тысяч рублей. По закону ему положен вычет такой же суммы доходов из общего списка, облагаемых НДФЛ. Представим, его годовой доход составляет 1 000 000 рублей. НДФЛ от этой суммы он выплатил 130 000 рублей. Если применить социальный вычет в размере стоимости страхового полиса ДМС, то налогооблагаемой станет сумма: 1 000 000 – 50 000 = 950 000 рублей. И налог с нее платится меньше: 950 000 *13% = 123 500. Владельцу полиса государство выплатит разницу: 130 000 – 123 500 = 6 500 рублей.

Ответы на часто задаваемые вопросы читателей

Я владелец полиса ДМС, и я знаю свой диагноз. Могу ли я сразу записаться не на прием к врачу, а на обследование?

По регламенту ДМС, страховым случаем можно считать только заверенный назначением лечащего врача факт обращения к нему за определенными услугами. По собственной инициативе (с рекомендациями страхового агента) вы можете получить медицинские услуги только у терапевта. Терапевт либо сам предоставит всю необходимую помощь, либо выпишет направления на диагностику, анализы, обследование или к иным специалистам.

Существует единственное исключение – это детские прививки, которые входят в карту прививок. Их можно проставить с использованием полиса ДМС (если полис оформлен на имя ребенка) в любое удобное время в процедурном кабинете.

Выписывают ли в поликлиниках и медицинских центрах клиентам, с полисом ДМС, больничные листы для работодателя и справки для детского сада или школы?

Да. Составление всей сопутствующей медицинской документации включено в стандартную программу ДМС, которая предусматривает обслуживание в поликлиниках и услуги более высокого уровня.

Ни одной из программ ДМС не предусмотрена выдача справок и прохождение осмотров для получения прав, ношения оружия и занятий в спортивных секциях.

Что делать в случае утери страхового полиса ДМС?

В случае утери пластикового образца полиса ДМС, следует написать заявление в офисе страховой компании и вам в тот же день выдадут дубликат. Карта является лишь условным документом, подтверждающим наличие у вас медицинского страхования.

При посещении поликлиники и предъявлении полиса ДМС с направлением врача на лечение, получил ответ, что все услуги требуется оплатить, так как они не предусмотрены программой добровольного страхования. Что делать?

Если вы владелец компенсационного вида страхования (и у вас хватает средств для оплаты лечения), можете покрыть расходы и получить требуемые медицинские услуги. После чего, следует позвонить страховому агенту и уточнить, есть ли эти услуги в списке, приложенном к договору. Если есть – то все расходы вам возместят в должном размере. Если нет, то вы просто сэкономите время, потому что оплата все равно должна совершаться вами.

Если вы владелец полиса ДМС другого типа, вам необходимо позвонить страховому агенту и уточнить, правомерен ли отказ в предоставлении услуг. После чего, поликлиника и страховая компания будут самостоятельно вести переговоры об услугах, а вас оповестят о результатах.

Заключение

Программа добровольного медицинского страхования – это надежный способ получить медицинские услуги, расходы за которые понесет страховая компания. Вам требуется лишь внести страховые взносы в ее фонд. Получив полис, вы обращаетесь к специалистам и, с этой минуты, система ДМС вступает в действие.

Если поставленный вам диагноз попадает в перечень, указанный в базовом договоре, вы сможете получить бесплатное амбулаторное и стационарное лечение, экстренную помощь, качественные анализы, диагностику, обследования и многие другие услуги. Их полный список прописывается в полисе и напрямую зависит от величины страховых взносов.

В современных реалиях примерно 9 из 10 договоров ДМС носят корпоративный характер. Они заключаются компаниями и организациями для своих сотрудников. Индивидуальное добровольное медицинское страхование пользуется высоким спросом в первую очередь у тех людей, кто имеет высокие доходы и желает получить медицинские услуги повышенного уровня, не теряясь в толпе.

Стоимость страхового полиса зависит от выбранного пакета услуг. Базовый пакет может стоить во много раз дешевле, чем расширенный или полный. А цены на элитные полисы, предоставляющие лечение в зарубежных клиниках и знаменитых врачей, могут достигать нескольких сотен тысяч рублей. На цену пакета также влияет множество различных факторов. Пол, возраст, семейное положение и состояние здоровья клиента.

Приобрести полис ДМС возможно в любой страховой компании, которая предоставляет эту услугу. Но надежнее будет обратиться к проверенным страховщикам, имеющим хорошую репутацию и множество положительных отзывов. Опыт и срок существования на этом рынке также говорят о надежности учреждения и профессиональном отношении к вопросу страхования жизни и здоровья человека.

К безусловным плюсам системы добровольного медицинского страхования можно отнести:

  • Возможность самостоятельно выбирать медицинские центры из списка.
  • Отсутствие очередей и экономию времени.
  • Возможность получения услуг более высокого качества, в сравнении с системой обязательного страхования.
  • Отсутствие беспокойства о взаимоотношениях с медицинским персоналом. Ответственность за это берет на себя страховая компания.
  • Для работодателя, наличие услуги ДМС в социальном пакете увеличивает лояльность сотрудников, сокращает бессмысленные потери рабочего времени и помогает сэкономить на налогах.

Минус у системы ДМС при ближнем рассмотрении только один. Но этот минус довольно серьезный – высокая стоимость полиса. По этой причине личное страхование во многих случаях невыгодно и нерентабельно для обеих сторон, заключающих договор.

Если у вас возникают проблемы или какие-то сложности юридического характера, то вы всегда можете позвонить по бесплатному номеру: 8 (495) 877-46-44.

Источник: MyStrahovki.ru

Здравствуйте, друзья!

Каждый гражданин России имеет на руках полис обязательного медицинского страхования, который позволяет бесплатно получить минимум медицинских услуг, в основном, в государственных клиниках. Качество обслуживания вызывает много нареканий со стороны людей, особенно в регионах, где больницы и поликлиники не ремонтировались десятилетиями, а талантливые врачи стремятся уехать туда, где условия труда лучше, а работа оценивается выше. Для исправления ситуации можно ждать очередной реформы здравоохранения, а можно воспользоваться услугами страхования. Разберем, что такое ДМС, как получить и правильно использовать медицинскую страховку, плюсы и минусы добровольного страхования.

Особенности добровольного страхования

ДМС (добровольное медицинское страхование) – это специальные программы, разработанные страховыми организациями для юридических и физических лиц, с целью предоставления медицинских услуг на особых условиях.

Участники программы ДМС:

  1. Страховщик – компания, которая имеет соответствующую лицензию, заключает договор страхования с организацией или частным лицом и соглашение с медицинскими учреждениями на оказание услуг.
  2. Страхователь – юридическое или физическое лицо, на имя которого оформляется договор страхования.
  3. Застрахованное лицо – компания или частное лицо, в том числе иностранный гражданин, который пользуется медицинскими услугами по полису ДМС. Часто страхователь-юридическое лицо оформляет договор ДМС для своих сотрудников, которые и будут считаться застрахованными участниками программы.
  4. Медицинское учреждение – организация, которое имеет лицензию и заключает соглашение со страховой компанией на обслуживание его клиентов по полису ДМС.

Схема финансирования программы:

  1. Частное или юридическое лицо заключает договор со страховой компанией. Последняя должна получить полную информацию о состоянии здоровья будущего застрахованного клиента. С этой целью требуется заполнить анкету или пройти медицинское обследование. Введение в заблуждение страховщика лучше сразу исключить. Обман легко вскроется, а клиент может лишиться полиса и денег
  2. Страхователь единоразово или регулярно в течение года оплачивает страховой взнос по договору. От других клиентов тоже поступают деньги, так у страховщика формируется денежный фонд, из которого потом оплачиваются медицинские услуги заболевшим клиентам. Если в течение года застрахованное лицо не заболело, то никакого возврата денег ему не положено, за его счет лечились другие клиенты.
  3. Страховщик заключает соглашение об оказании услуг с выбранными медицинскими организациями. Это может быть одна или несколько клиник, поэтому еще до подписания договора стоит познакомиться со списком и почитать отзывы на форумах о работающих там врачах. Страховая компания не возместит расходы на лечение в других медицинских учреждениях.
  4. При наступлении страхового случая страховщик оплачивает стоимость оказанных застрахованному человеку услуг, если они предусмотрены договором. Например, где-то стоматологическая помощь включается в перечень обязательных услуг по договору, где-то нет. Нужно внимательно читать условия перед подписанием документов. В большинстве случаев клиент может выбрать дополнительные услуги, которые войдут в договор.

Основное преимущество, которое дает полис ДМС – это возможность получить медицинские услуги быстро и качественно. Хотя вопрос качества спорный. Очень много врачей работает в государственных клиниках, а подрабатывает в частных. По сути, если он некомпетентен в своей профессии, то и за деньги его профессионализм вряд ли возрастет. А вот вежливость и расторопность точно появляются при улучшении условий работы.

Если полис покупает частное лицо на себя, своих супруга/супругу, родителей, детей до 18 лет, он имеет право на социальный налоговый вычет в размере 120 000 руб. в год. Возврат составит не более 15 600 руб.

Критерии выбора страховщика

Есть два возможных способа получить полис ДМС:

  1. У своего работодателя, если он дает такую возможность. Не всегда услуга доступна сразу при трудоустройстве. Ее надо заслужить, поэтому многие предприятия выдают страховку после нескольких месяцев работы.
  2. Самостоятельно купить полис. Для этого надо выбрать страховщика и подать заявку. Многие компании предлагают сделать это онлайн. На сайтах есть калькуляторы, которые помогут определить примерную стоимость полиса.

Самое сложное в процедуре оформления страховки – это выбрать страховщика, от этого будет зависеть не только цена полиса, но и ваше здоровье. Критерии выбора:

Страхование относится к финансовым услугам, поэтому за деятельностью страховых компаний следит Центробанк РФ, он же выдает лицензию на этот вид деятельности. Наличие документа, разрешающего работать на страховом рынке, – это первый критерий, по которому надо выбирать страховщика.

  • Медицинские учреждения, которые будут обслуживать по договору

У каждой страховой компании они свои или даже одна. Список разный в каждом регионе. Вас могут полностью устраивать условия договора, но вы никогда по собственной воле не пойдете лечится к врачам конкретной клиники, потому что в городе она пользуется, например, плохой репутацией.

Изучите договор и все приложения к нему. Там обязательно должен быть перечень услуг, которые попадают под его действие, и медицинские затраты, расходы по которым никогда не возместят. Кроме того, стоит посмотреть условия расторжения договора. Например, в случае преднамеренного утаивания информации о наличии тяжелого заболевания.

После прочтения Вы поймете, как перестать работать за копейки на нелюбимой работе и начать ЖИТЬ по-настоящему свободно и с удовольствием!

Кроме списка страховых случаев обратите внимание на порядок действий при их наступлении. Где-то достаточно обратиться в медучреждение, указанное в договоре, без уведомления страховщика. Где-то нужно сначала позвонить в свою страховую компанию (исключение – экстренный случай с вызовом скорой помощи), которая направит в конкретную клинику и уведомит ее об этом.

Она зависит не только от конкретного страховщика, но и от вида программы. В одной компании вам могут предложить несколько пакетов. Например, Стандартный, Оптимальный и Расширенный. Цена будет тем выше, чем старше клиент, чем больше у него хронических заболеваний. На стоимость влияет даже пол, для женщин, как правило, услуги дороже, вид профессиональной деятельности. Включение дополнительных опций, например, стоматологических услуг, также приводит к увеличению цены.

Правила использования полиса ДМС

Правила использования полиса ДМС регламентируются договором конкретной компании и программой страхования, которая обычно есть на сайте. Вы должны изучить их от первой буквы до последней.

Что должно интересовать в первую очередь:

  1. Наименование медицинских учреждений, которые будут обслуживать по полису ДМС. Иногда это одна, иногда сеть клиник. В основном, все они находятся в одном регионе. Малая часть страховых компаний разрешает лечиться в другой области.
  2. Виды медицинской помощи, подлежащие оплате. Например, в одной из компаний в программе страхования указаны: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, стоматологическая помощь, помощь на дому, стационарная помощь, включая стационарозамещающие технологии (стационар одного дня, дневной стационар), скорая и неотложная медицинская помощь, восстановительное лечение.
  3. Услуги, которые оплатит страховая, в рамках каждого вида медицинской помощи. Например, приемы, консультации и манипуляции специалистов, функциональная диагностика, ультразвуковые диагностические исследования, лабораторные исследования, рентген и компьютерная томография и др.
  4. Список услуг, не входящих в программу страхования. Большинство страховщиков не оплатит медицинские услуги по лечению злокачественных опухолей, СПИД, венерических заболеваний, эпилепсии, туберкулеза, лучевой болезни, услуги по планированию семьи, зубопротезирование и еще целый ряд заболеваний. Получение справок в бассейн, в детские оздоровительные лагеря, санатории, на водительские права, ношение оружия и пр. не относятся к страховым случаям.
  5. Как пользоваться полисом при наступлении страхового случая. Варианты могут быть разные. В одном случае можно сразу обратиться в прикрепленную к полису клинику, а потом уже связаться со страховой компанией. Последняя вышлет гарантийное письмо и оплатит оказанные услуги. В другом случае нужно сначала связаться со страховщиком, он подскажет дальнейший алгоритм. Нарушение принятого порядка действий грозит тем, что компания не оплатит счета за лечение.

Вот такая картинка есть на одном из сайтов страховой компании. Под каждым случаем скрывается своя инструкция. В некоторых требуется заполнить анкету с описанием симптомов заболевания, в других дан телефон горячей линии, который работает 24/7.

Обзор предложений от страховщиков

Программ добровольного медицинского страхования на рынке много. Но они очень отличаются по условиям. Рассмотрим предложения от ведущих компаний.

СОГАЗ

СОГАЗ предлагает услугу ДМС только корпоративным клиентам, но с любым профилем деятельности и количеством работников. Особенности страхования:

  1. Индивидуальная программа для каждого клиента с учетом его пожеланий и состояния здоровья.
  2. Можно включить в программу не только себя, но и членов своей семьи. Они тоже будут обслуживаться на льготных условиях.
  3. Базовый перечень услуг может быть расширен с учетом специфики деятельности предприятия и особенностей клиента. Например, включить специализированные виды лечения и обследования, лечение на российских и зарубежных курортах и пр.
  4. СОГАЗ сотрудничает не только с российскими, но и зарубежными медицинскими учреждениями.
  5. Корпоративный договор сопровождает врач-куратор, который консультирует, организовывает лечение, контролирует его ход и качество.

Основные виды услуг:

Стоимость полиса рассчитывается индивидуально.

РЕСО-гарантия

РЕСО-гарантия предлагает широкую линейку программ ДМС:

Это индивидуальная программа, по которой купить полис могут как граждане России, так и иностранцы. Большой недостаток – список городов ограничен. В базовый пакет не входят стоматологические услуги, лечение онкозаболеваний, экстренный стационар. Но их, как и диагностическую программу для детей и взрослых, можно включить дополнительно.

Особенностью программы являются услуги и наблюдение личного врача для взрослых и детей, в том числе и новорожденных. Доступен такой полис только жителям Москвы и области, Санкт-Петербурга и области. Личный врач – доктор из сети клиник Medswiss.

  • ДМС для Москвы: Medswiss с франшизой

Полис доступен для людей от 1 года до 75 лет, только для жителей Москвы и области. Услуги предоставляются в сети клиник Medswiss. Стоимость стартует от 13 100 руб. в год:

Программа для тех, кто не обращается часто за медицинской помощью, а только в экстренных случаях. В базовый пакет входят экстренный стационар, скорая медицинская помощь, телемедицина. диагностическую программу можно включить дополнительно.

Полис ДМС для трудовых мигрантов. Программа полностью соответствует требованиям законодательства и достаточна для трудоустройства или получения патента. Полис действует на всех территории РФ. При наступлении страхового случая достаточно позвонить по телефону в любое время суток, оператор подскажет дальнейший порядок действий.

Примерную стоимость полисов ДМС можно определить с помощью калькулятора на сайте.

Ингосстрах

Ингосстрах для физических лиц разработал 5 продуктов ДМС:

  1. Базовый – от 37 700 руб. Только поликлиническое обслуживание.
  2. Стандарт – от 48 200 руб. Поликлинические + Стоматологические услуги.
  3. Оптимал – от 59 900 руб. Добавляется экстренная стационарная помощь.
  4. Премиум – от 64 700 руб. Плюс к предыдущему пакету аптечное обслуживание.
  5. Платинум – от 71 700 руб. Максимальный охват услуг, включая личного врача.

Можно купить полис ДМС для детей. Стоимость зависит от категории клиники, возраста ребенка и анкетных данных. Стартует с цены в 47 400 руб.

В отдельную категорию выделены услуги по беременности и родам, включая:

  • ведение беременности – от 251 256 руб.;
  • родовспоможение – от 77 940 руб.

Для жителей Москвы, Уфы, Санкт-Петербурга, Сочи, Краснодара и Казани действует программа “Проверь себя”. Она включает услуги по диагностике мужчин и женщин, а также для отдельных профилей (офтальмологический, кардиологический, гастроэнтерологический, эндокринологический). Стоимость – 6 430 руб. Страховая сумма – 1 000 000 руб.

Росгосстрах

Росгосстрах заключает индивидуальные и коллективные договора страхования. Компания имеет широкий охват лечебных учреждений по всей России.

Доступные продукты для индивидуального клиента:

  1. “Здоровье дороже” – на случай обнаружения онкологического заболевания. Предусматривает единовременную выплату в 250 000 руб. и оплату лечения до 8 000 000 руб. в ведущих российских клиниках. Страховая премия – 9 800 руб. на 1 год.
  2. “Доктор Онлай” для дистанционного консультирования с ведущими врачами без ограничения количества консультаций в год. Страховая премия – 4 900 руб. в год.
  3. “Защита от клеща”. Есть два варианта с единоразовой выплатой в 100 000 руб. при наступлении страхового случая и без нее. Первый вариант стоит 399 руб., страховая сумма 1 500 000 руб. Второй вариант – 499 руб. и суммой до 3 000 000 руб.
  4. “Лечение без границ” дает возможность лечиться в ведущих российских и зарубежных клиниках (кроме США). Страховая сумма до 18 000 000 руб.
  5. “Второе мнение” для перепроверки диагноза.
  6. “Защита здоровья” предлагает экстренную амбулаторную и стационарную помощь в результате ухудшения здоровья из-за травмы, полученной в период действия полиса. Стоимость в год – 2 000 руб., покрытие до 200 000 руб.
  7. “РГС Гость” для студентов, трудовых и нетрудовых мигрантов.

Согласие

СК “Согласие” разработала 3 продукта для физических лиц:

  1. “Антиклещ” действует на территории РФ, возраст застрахованного от 0 до 75 лет.
  2. Программа лечения за рубежом действует после диагностирования сложных заболеваний, в т. ч. онкологических, и предусматривает лечение в ведущих зарубежных клиниках. Первоначально договор заключается с клиентом, возраст которого не превышает 64 лет. Пролонгация доступна до 85 лет.
  3. “Мигрант” действует для трудовых мигрантов, которые обязаны иметь полис ДМС для работы в России.

Стоимость полиса на сайте не указана, определяется индивидуально.

Плюсы и минусы негосударственной медицинской страховки

Страхование в России – не самый популярный финансовый продукт. Граждане нашей страны находят много минусов. Рассмотрим какие именно, но сначала о плюсах:

  • возможность выбрать ту клинику, где хотите получить медицинские услуги, а не там, где закреплены территориально;
  • экономия времени, т. к. не надо получать талончик на прием в специалисту, который может быть доступен только через несколько месяцев;
  • вежливое обслуживание, врачи в частных и государственных клиниках имеют привычку вести себя по разному, комфортное размещение в стационарах;
  • качественная диагностика и лечение, как правило страховые компании заключают договора с современными клиниками, оборудованными всем необходимым и укомплектованными врачами-специалистами;
  • возможность составить индивидуальную программу страхования, ненужные услуги убрать, нужные включить;
  • возможность получить налоговый вычет с суммы не более 120 000 руб. в год.

Минусы:

  • высокая стоимость полиса;
  • ограниченный выбор лечебных учреждений;
  • опасность получить то же качество услуг, что и по обязательному медицинскому страхованию, особенно в регионах;
  • большое количество ограничений, которые легко нарушить и не получить компенсацию лечения.

Заключение

ДМС может стать отличным дополнением к уже имеющемуся у нас полису обязательного страхования. Последний дает гарантированный государством минимум медицинских услуг. Добровольное страхование поможет расширить этот минимум до оптимального перечня, который необходим конкретному застрахованному человеку. Проблемы с очередями, хамским отношением, ужасными условиями в стационарах, нехваткой лекарств, оборудования и специалистов в медицине решаемы, если на руках полис ДМС. Но это идеальная картина, которая в регионах принимает совсем другой вид. Всем желаю здоровья!

С уважением, Чистякова Юлия

Моя жена сломала ногу за 6 дней до свадебного путешествия.

Михаил Кенегесов

мечтает о ДМС

Мы рванули в дежурный травмпункт, чтобы сделать рентген. Там было старое оборудование, и по снимку врач долго не мог понять, есть перелом или нет. В итоге он решил подстраховаться и все же наложил гипс, сказав, что через 10 дней в больнице сделают нормальный снимок и тогда все будет ясно.

Это было в пятницу ночью. Уже днем в субботу нас принял хирург в частном медицинском центре, в котором жена обслуживается по ДМС. На современном оборудовании врач сделал еще один снимок и определил, что это не перелом, а трещина. Гипс не нужен, в отпуск можно ехать на костылях.

Быстрый прием у врача, рентген и дальнейшее обследование ничего нам не стоили, зато правильный диагноз позволил отправиться в путешествие. После этого случая я тоже захотел себе полис ДМС и решил разобраться, как он устроен.

Главное за минуту

ДМС — не абонемент в частную клинику, а страховка на случай болезней.

ДМС пригодится, если у вас нервная или физически сложная работа или вы не готовы часами сидеть в очереди и терпеть хамство в государственных больницах.

Если у вас есть ДМС от работодателя, но вы не знаете, что в него входит, позвоните по телефону страховой компании, который указан на полисе. Еще можно попросить приложение к договору в отделе кадров.

Можно договориться с коллегами и оплатить ДМС в складчину, оформив его через работодателя. Это гораздо дешевле, чем покупать индивидуальный полис.

ДМС для частного лица стоит дорого, но, если наступит страховой случай, полис поможет сэкономить гораздо больше.

Если вы сами купили себе или близким полис ДМС, не забудьте заявить налоговый вычет.

Прочитайте статьи об обязательном медицинском страховании и вычетах за лечение.

Что такое ДМС

В схеме добровольного медицинского страхования важны все три этих слова. Начнем с конца.

Страхование. ДМС — это финансовая услуга крупных страховых компаний. Тысячи клиентов платят небольшие взносы в общий страховой фонд. Если у кого-то из застрахованных случается страховой случай, компания компенсирует его расходы по этому случаю.

Упрощенный пример: 100 человек заплатили по 1000 рублей в страховой фонд. Всего в страховом фонде 100 000 рублей. Один человек из ста заболел и потратил на лечение 50 000 рублей — страховая перевела эти деньги клинике из своего фонда. В фонде осталось еще 50 тысяч.

В ДМС страховой случай связан со здоровьем клиента: если у него что-то заболит, он сможет быстро попасть к врачу, пройти обследование и сразу начать лечение, избежав дополнительных трат. Если за время действия полиса ничего не произойдет, деньги останутся в фонде, из них будут платить другим, менее удачливым застрахованным.

Страхование — это не медицинская, а финансовая услуга. Медицинские услуги оказывают клиники, а страховая просто им платит. В некоторых случаях сначала вы сами платите клинике, а потом страховая перечисляет вам деньги.

Медицинское. На рынке есть много программ по страхованию жизни и здоровья: от травм, несчастных случаев и даже внезапной смерти. Обычно они предполагают выплату фиксированной суммы, которая поможет покрыть затраты на лечение, но чаще это больше похоже на компенсацию морального ущерба. В любом случае искать нужного врача придется самостоятельно.

ДМС работает по-другому: страховая компания договаривается с определенными клиниками, чтобы ее застрахованных клиентов принимали и лечили без очередей и финансовых заморочек. Пациент не должен ничего знать о стоимости и деньгах. Он должен просто прийти в клинику с жалобой и уйти здоровым.

Добровольное. В России есть обязательное медицинское страхование, которое распространяется на всех (грубо говоря). Взносы в фонд ОМС делают все работодатели, не платить нельзя. Правила на всю страну единые, меняются только списки покрываемых услуг от региона к региону.

ДМС — дело добровольное: хочешь — вступаешь в программу, не хочешь — не вступаешь. Частная лавочка, список услуг и клиник у каждой компании свой, условия страхования свои, тарифы свои. Как хотят, так и делают.

Некоторые компании в обязательном порядке оформляют сотрудникам ДМС как часть трудового договора. Это не отменяет того, что программа добровольная: оформлять ДМС — это право компании, а не обязанность.

Страховые компании тоже могут брать на ДМС не всякого клиента. Если страховая видит, что клиент собирается много и часто лечиться, она может отказать ему во включении в программу или сильно завысить цену полиса.

Те же врачи, другие условия

ДМС представляют как «медицинское страхование, но с нормальным сервисом». Имеется в виду, что по этой программе у вас будет доступ к хорошим врачам в хороших клиниках, без очередей и бумажной волокиты.

Но тут есть некоторое лукавство. Страховая компания напрямую не влияет на качество медицинских услуг — она может лишь договориться с нужными клиниками об условиях обслуживания. А лечат и выписывают назначения вам врачи.

Некоторые врачи совмещают смены в государственных и частных клиниках. Сегодня вам нахамили в поликлинике и отправили на болезненную процедуру по записи в восемь утра, а завтра этот же врач в частной клинике вежливо проведет аналогичную процедуру тут же в кабинете. Магия этого преобразования для нас пока непостижима.

Это не значит, что по ДМС вы получите хамство или волокиту, — наоборот, страховые компании стараются работать с хорошими клиниками. Интрига в том, что в хороших клиниках могут быть те же врачи, что и в плохих.

Как пользоваться ДМС

Если у вас уже оформлен ДМС, за помощью в случае болезни можно обратиться двумя способами.

Прямой доступ. Страховая выдает клиенту список медицинских учреждений, в которых можно лечиться по ДМС. Застрахованный просто обращается в одну из указанных клиник, предварительно уведомлять страховую не нужно.

Звонок на «медицинский пульт». Прежде чем идти в больницу, клиент звонит на круглосуточный номер страховой компании. Ему отвечает оператор, который подтверждает или не подтверждает, что страховая готова оплатить нужную услугу. Обычно такими операторами работают люди со средним и высшим медицинским образованием. Они выслушивают жалобы клиента и подбирают необходимую клинику, заранее просчитывая, какие именно услуги будут оказаны пациенту. Если требуемые процедуры попадают под страховку, оператор записывает клиента на прием и высылает в клинику гарантийное письмо: мол, лечите этого гражданина, а мы заплатим вот за эти процедуры.

Это удобно, если застрахованный редко посещает больницы или если с ним что-то случилось в выходные, когда нужная клиника закрыта. По идее, сотрудники страховой должны хорошо знать, где, как и по каким ценам оказываются медуслуги как в плановых, так и в экстренных ситуациях: в какой клинике сильные терапевты, в какой хороший кардиолог, а куда вообще ходить не стоит.

Что будут лечить по ДМС

Иногда люди думают, что ДМС — это такой неограниченный пропуск в частную клинику, как абонемент в бассейн или спортзал. На рынке есть и такие предложения, но это не страхование, а пакетные программы конкретных медицинских центров.

Например, клиника может предложить программу «Диагностика головных болей» за 100 тысяч рублей, туда будет входить несколько десятков исследований. Это не ДМС.

ДМС — страховка от болезней: простуды, отравлений, травм и так далее. В большинство программ ДМС не входит плановый визит к врачу, получение справок для прав, разрешения на оружие или занятий спортом. Услуги, на которые вы можете рассчитывать, зависят от категории вашей программы ДМС. Бывает базовая, расширенная и полная категория.

Я составил усредненные перечни медуслуг и программ ДМС, которые смог получить у страховых компаний. Но если хотите посчитать ДМС самостоятельно, в помощь:

УЧЕБНИК

Расскажем, как лечиться грамотно

Курс о том, как выбирать медицинские услуги, лекарства и страховку, чтобы не терять деньги

Начать учиться

Базовая программа ДМС, от 20 000 Р

Это медицинские услуги, бесплатные аналоги которых можно получить по ОМС в обычной поликлинике:

  1. Доступ в ограниченное количество клиник среднего уровня по согласованию со страховой.
  2. Амбулаторное лечение как в обычной поликлинике, только без очереди.
  3. Частная скорая помощь и вызов врача на дом, количество выездов в неделю или месяц ограничено.
  4. Консультации узких специалистов. Сюда входят не все специалисты — например, маммолога может и не быть.
  5. Диагностика и анализы: рентген, узи, анализ крови — обычно суммарно до 10 процедур в год.
  6. Физиопроцедуры: лечебный массаж, ингаляция, магнитотерапия, ЛФК — обычно суммарно до 10 процедур в год.
  7. Госпитализация в частные медцентры и палаты повышенной комфортности государственных клиник, но только в случае угрозы жизни, например, если нужно вырезать аппендикс.
  8. Оплата лекарств по назначению врача при госпитализации.
  9. Стоматология: анестезия, лечение, световые пломбы, профгигиена.
  10. Выдача больничных листов.

Расширенная программа ДМС, от 50 000 Р

Все, что в базовой, плюс:

  1. Прямой доступ в определенные клиники среднего уровня либо доступ в расширенное количество клиник по согласованию со страховой.
  2. Неограниченное количество анализов, кроме высокотехнологичных.
  3. Неограниченное количество физиопроцедур.
  4. Расширенный список узких специалистов, включая дерматолога, маммолога, проктолога.
  5. Госпитализация по плановым показателям, например полежать под капельницей и подлечиться, но обычно только на срок 10—15 дней.
  6. Медстраховка на время командировки или туристической поездки.
  7. Вакцинация от гриппа.
  8. Услуги личного врача — возможность позвонить и проконсультироваться с нужным специалистом 24 часа в сутки.
  9. Периодические медицинские осмотры для контроля здоровья.
  10. Санаторно-курортное лечение.

Полная программа ДМС, от 100 000 Р

Все, что в базовой и расширенной, плюс:

  1. Доступ в дорогие частные клиники и государственные больницы с громкими именами.
  2. Дорогостоящие высокотехнологичные анализы, например томография.
  3. Госпитализация как по экстренным, так и по плановым показателям в отдельные палаты класса люкс.
  4. Стоматология включает отбеливание, протезирование и имплантацию.
  5. Ведение беременности и принятие родов.
  6. Услуги психотерапевта.
  7. Диагностика и лечение в зарубежных медучреждениях.

Эти перечни ориентировочные — вам страховая может предложить другие условия, убрать или добавить услуги или вообще отказать. Всегда читайте договор, чтобы не было сюрпризов.

Единого договора страхования по ДМС нет — каждая страховая прописывает свои условия в удобной для нее форме. Перед оплатой полиса внимательно изучите все приложения к договору — там должно быть подробно описано, где и от чего вас будут лечить за счет страховой, а в каких случаях страховая платить откажется.

По ДМС лечить не будут

Хронические заболевания

Если клиент уже страдает некоторыми серьезными заболеваниями и ему предстоит длительное лечение и реабилитация, страховая может вообще отказаться заключать с ним договор ДМС: для нее это слишком затратно. Вот самые распространенные нестраховые случаи:

  1. Онкологические заболевания.
  2. Опасные инфекции: оспа, холера, чума.
  3. Венерические болезни.
  4. СПИД.
  5. Туберкулез.
  6. Сахарный диабет.
  7. Психические заболевания.
  8. Гепатит.
  9. Врожденные болезни.
  10. Недуги, связанные с беременностью и сложностями ее протекания.
  11. Проблемы бесплодия.

Хронические заболевания по ДМС будут лечить только в стадии обострения, когда есть угроза жизни. При этом проходить периодические осмотры, чтобы обострений не было, по ДМС, скорее всего, не получится.

Если у клиента найдут сахарный диабет, гепатит или рак уже в период действия полиса, страховая оплатит все процедуры до момента постановки диагноза. За последующее лечение пациенту придется платить самому.

Это только небольшая часть списка исключений из страхового покрытия
Это только небольшая часть списка исключений из страхового покрытия

Даже если клиенту удастся скрыть от страховой наличие серьезного заболевания, его могут обнаружить при лечении в период действия ДМС. Если страховая поймет, что ее ввели в заблуждение, она имеет право разорвать договор. Клиент потеряет деньги.

По ДМС лечить не будут

Все, что не по договору

Если клиент вызовет бригаду частной скорой помощи для родственника, не застрахованного по ДМС, или без предупреждения пропустит назначенный визит к врачу, страховая потребует возместить убытки и пригрозит аннулировать договор.

Страховая точно не оплатит лечение, которое не было назначено врачом. Например, если сделать рентген легких просто в целях общего мониторинга здоровья.

По полису рентген оплатят только в случае болезни с сильным кашлем и по направлению терапевта. Если пациент занимается самолечением, покупает какие-то особые лекарства и ходит к знакомому гомеопату, ДМС это тоже не покроет.

Страховая откажется платить, если застрахованный обратится в медицинское учреждение, которое не указано в договоре ДМС, или проведет процедуру, которая не входит в программу страхования.

Чтобы избежать таких проблем, лучше позвонить по телефону, написанному на полисе, и все уточнить. Вам обязаны разъяснить, что входит в вашу программу и что нужно делать, чтобы получить необходимую помощь. Вообще, при любых сомнениях сразу звоните в страховую.

По ДМС лечить не будут

Медуслуги в других городах

Обычно зона действия полиса ДМС ограничена городом проживания клиента — это указывается в договоре. Поэтому поехать бесплатно лечиться в столичных клиниках, оформив ДМС в другом регионе, скорее всего, не получится.

Некоторые страховые компании иногда делают клиентам «подарок» — включают экстренную помощь по всей России в программу ДМС. Часто это просто маркетинговый ход: по закону при угрозе жизни медицинская помощь оказывается по всей стране, любому гражданину и всегда бесплатно.

По ДМС лечить не будут

Красоту неземную

В базовую и расширенную программы ДМС практически никогда не входит эстетическая медицина и косметология: удаление родинок и папиллом, отбеливание зубов, пластические операции. Услуги психотерапевта обычно входят только в полный страховой пакет.

Если болят глаза, по ДМС можно прооперировать катаракту, но нельзя сделать операцию по улучшению зрения, потому что близорукость или дальнозоркость не влияет на здоровье пациента.

По ДМС лечить не будут

Последствия кутежа и попытки суицида

Ни при каких условиях страховая не оплатит лечение пациента, если установит, что травмы он получил в состоянии алкогольного, наркотического опьянения или токсикологического отравления.

Также страховая не оплатит лечение после умышленного нанесения вреда собственному здоровью или попытки суицида.

Еще в список страховых случаев не входит причинение вреда здоровью в результате радиационного облучения, военных действий, народных волнений, терактов, стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций.

Как оформить

Получить ДМС на работе

Преимуществами ДМС в основном пользуются жители больших городов, работающие в престижных организациях. Но корпоративный ДМС — это не только приятный бонус, но и инструмент контроля. То, какие услуги и на какую сумму входят в полис ДМС, определяется множеством факторов: должностью, стажем, ценностью для компании. У более квалифицированных работников условия лучше, а страховое покрытие шире.

Если человек только устроился в компанию, скорее всего, у него еще нет доступа к корпоративному ДМС. Какие-то компании дают полис через три месяца, какие-то — через шесть. Некоторые ждут год. Зато когда сотрудник решает уволиться, работодатель может аннулировать его ДМС сразу же, хотя тому еще предстоит отработать 14 дней.

Главный минус корпоративного ДМС: программу страхования выбирает работодатель, а сотруднику приходится с этим просто соглашаться. Бывает, что по коллективному договору страхования установлена небольшая страховая сумма в расчете на одного человека. Если застрахованный ее превысит, дальше ему придется платить за лечение из своего кармана.

Если компания предлагает своим работникам расширенную программу страхования, она может попросить их заплатить часть страхового взноса самостоятельно, например 3000 Р из условных 10 000 Р. Но даже так получится гораздо дешевле, чем покупать полис в индивидуальном порядке.

Самые щедрые компании оплачивают ДМС не только сотрудникам, но и их супругам. Полис для детей до 18 лет и пожилых родителей тоже можно включить в корпоративный ДМС. За него уже придется платить самостоятельно, но страховая даст скидку.

Лидирующие страховые компании на российском рынке ДМС в 2017 году, по данным рейтингового агентства «Эксперт»
Лидирующие страховые компании на российском рынке ДМС в 2017 году, по данным рейтингового агентства «Эксперт»

Как оформить

Купить ДМС через работодателя в складчину

Даже если компания не предлагает своим работникам медицинскую страховку, они могут скинуться и купить коллективный договор ДМС через работодателя. Это выгодно всем: работодатель, оформляя корпоративный ДМС, сможет снизить свою налогооблагаемую базу, а сотрудники получат полисы гораздо дешевле, чем если бы они покупали их по отдельности.

Стоимость базового полиса ДМС для частного лица начинается от 20 000 Р. Если ДМС покупают на коллектив, в пересчете на каждого человека цена полиса начинается с 10 000 Р. Это выгодно, если учесть, что всего один прием у врача в частном медицинском центре стоит от 800 Р, а выезд бригады частной скорой помощи или вызов специалиста на дом — от 2000 Р.

С другой стороны, у здорового и удачливого человека эти расходы не оправдаются и он своим взносом заплатит за других.

Обычно страховые компании продают полисы ДМС рабочим коллективам от 10 человек. Часто страховые не проверяют, работает ли человек в данной организации или пришел со стороны — главное — размер группы. Поэтому можно предложить друзьям и знакомым тоже присоединиться к вашему корпоративному ДМС.

Еще на рынке работают компании-посредники, предлагающие всем желающим в индивидуальном порядке прикрепиться к большим корпоративным программам страхования. Обещают учесть пожелания клиента по наполнению программы и дать скидку 50% и больше. Надежность таких посредников и правовая организация отношений с ними неясны.

Как оформить

Купить ДМС как частное лицо

Страховые компании неохотно продают полисы ДМС в индивидуальном порядке. Работает негативный отбор: грубо говоря, когда человек платит 50 тысяч рублей за страховку, он очень постарается вылечиться на 70 тысяч. Страховая не хочет нести убытки, поэтому либо устанавливает заградительные тарифы, либо отказывается брать клиента.

Чтобы оценить риски, страховая попросит заполнить анкету и указать все проблемы со здоровьем. Если клиент курит, у него избыточный вес или он трудится на вредном производстве, он попадает в группу риска по целому ряду заболеваний. Такому человеку страховая установит повышающий коэффициент, и цена полиса для него увеличится. ДМС для маленьких детей, беременных женщин и пожилых людей стоит дороже всего.

В анкете лучше писать только правду. Если выяснится, что клиент что-то скрыл, страховая может аннулировать полис ДМС, а его стоимость придется возвращать через суд
В анкете лучше писать только правду. Если выяснится, что клиент что-то скрыл, страховая может аннулировать полис ДМС, а его стоимость придется возвращать через суд

Обычно ДМС для физлиц предлагают лишь те страховые компании, у которых есть собственные медицинские центры. Так они контролируют затраты на лечение клиентов. Например, «Ингосстрах» владеет сетью клиник «Будь здоров», у «Альфастрахования» региональная сеть медцентров «Альфа — центр здоровья», РЕСО-Гарантия управляет клиниками «Медсвисс». С большой вероятностью своих клиентов они будут направлять именно в эти медучреждения, по крайней мере в базовой программе.

Одно из преимуществ самостоятельной покупки ДМС — возможность выбрать все необходимые компоненты и условия программы страхования самому. При покупке полиса обязательно уточните:

  1. Что входит в список страховых случаев.
  2. Что входит в список исключений.
  3. Ограничено ли количество конкретных анализов и процедур.
  4. Какие клиники будут вам доступны.
  5. Придется ли каждый раз согласовывать визит к врачу со страховой или возможен прямой доступ.
  6. Полис ДМС работает только в городе проживания или по всей стране.

Покупка полиса добровольного медицинского страхования — это траты на лечение. Если вы оформили ДМС себе, супругу, детям до 18 лет или родителям, заплатив из своего кармана, вам полагается налоговый вычет — 13% от стоимости полиса, но не больше 15 600 Р в год. Как получить налоговый вычет за лечение, мы подробно писали в отдельной статье.

Как снизить цену на ДМС

Если у работодателя нет программы добровольного медицинского страхования, но вы понимаете, что вам она очень нужна, попробуйте снизить цену индивидуального полиса ДМС.

Оценить страховые риски. Подумайте, какие именно медицинские услуги вам понадобятся в первую очередь. Часто для этого достаточно вспомнить историю своих обращений к врачу за последний год.

Отказаться от стоматологии по ДМС. Лечение зубов составляет львиную долю стоимости ДМС. При этом чаще всего предполагаются базовые процедуры, гарантированные программой обязательного медицинского страхования. Качественно лечить зубы можно и по ОМС, прикрепившись к хорошей частной стоматологии.

Избегать популярных клиник. При покупке ДМС важно, какие клиники для лечения вы выберете. Если консультации светил отечественной медицины вам не потребуются, лучше отказаться от медучреждений с громкими именами и выбрать несколько обычных клиник недалеко от дома. Выйдет дешевле.

Купить ДМС с франшизой. Франшиза — это когда вы соглашаетесь сами покрыть часть расходов при наступлении страхового случая.

Есть условная франшиза — когда пациент сам платит за лечение в пределах суммы франшизы, например 10 000 Р. Если лечение обошлось дороже, например в 11 000 Р, все расходы покроет страховая.

Есть безусловная франшиза — когда страховая компенсирует клиенту разницу между общими расходами и ценой франшизы. Например, если при франшизе в 10 000 Р лечение обошлось в те же 11 000 Р, страховая компенсируют пациенту разницу — 1000 Р.

Еще есть временная франшиза — когда после заключения договора действие полиса начинается только через время. Так клиент подтверждает, что для него ДМС — это страховка на будущее, а не способ нажиться на страховой прямо сейчас.

Франшиза выгодна людям с хорошим здоровьем, которые готовы самостоятельно нести небольшие расходы на лечение, но хотят уберечь себя от крупных трат в случае серьезной болезни. Она позволяет купить ДМС с широким страховым покрытием и в некоторых случаях сэкономить до трети от стоимости полиса.

Некоторые компании предлагают своим сотрудникам расширенный социальный пакет, в котором предусмотрено добровольное медицинское страхование. Этот полис позволяет получать более качественное лечение. Но к сожалению, не все пользуются им, так как сотрудники не знают, что такое ДМС, не догадываются о всех возможностях.

Что такое ДМС и для чего он нужен

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Добровольное медицинское страхование предоставляется работодателем. Оно отличается от обязательного тем, что включает в себя расширенный список медицинских услуг. Добровольное страхование регламентировано законом «Об организации страхового дела в РФ» и законом «О медицинском страховании граждан в РФ».

Оно не бесплатное, за него нужно платить страховой компании, но оплачивает страховку не застрахованный, а работодатель. Страховка распространяется сразу на всех сотрудников, а не на одного, но каждый имеет свой личный полис ДМС. Чаще он предоставляется работникам, работающим в компании больше 1 года, в которых работодатель уверен. Страховка не дешевая, поэтому выдавать ее стажерам или людям, которые только недавно трудоустроились, нет смысла.

Работодатель сам выбирает набор услуг, которые будет покрывать медицинская страховка. Если он хочет сэкономить деньги, то может заказать программу с ограниченным покрытием. Но в любом случае владелец полиса имеет право на лечение и диагностику не только в государственных больницах, но и частных клиниках, рассчитывать на более высокое качество обслуживания.

В системе ДМС есть 3 субъекта: организация, СК и персонал. Страхователем выступает предприятие, на котором работают люди. У него заключен договор со страховой компанией. Каждому сотруднику выдается медицинский полис, с которым он должен обращаться в клинику в случае болезни или других проблем со здоровьем.

Примечание! Все условия ДМС прописаны в страховой программе. Она содержит информацию об учреждениях, куда можно обращаться за бесплатным лечением.

Как работает медицинская страховка? Страховым случаем является обращение человека в больницу за медицинской помощью при болезни или травме. Страховщик оплачивает сотруднику только лечение по показаниям врача. Если человек обратился в больницу для обследования с профилактической целью, то рассчитывать на компенсацию не стоит. Придется платить из своего кармана.

Важно! Страховщик может частично оплатить лечение, если сумма за него превышает стоимость, указанную в страховом договоре.

Плюсы и минусы ДМС

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

ДМС открывает перед сотрудниками и работодателями новые возможности. Фирмы таким образом показывают свою заботу о персонале, повышают свою привлекательность и конкурентоспособность, создают улучшенные условия труда. Это возможность привлечь к себе высококвалифицированные кадры. Организациям также выгодно оформлять ДМС для работников и с финансовой точки зрения. За счет уменьшения прибыли снижаются налоги.

Что дает ДМС сотрудникам? Они получают такие выгоды:

  • возможность лечиться в частных центрах и получать качественное обслуживание;
  • покупать лекарства по скидке;
  • проходить обследование на современном точном оборудовании;
  • бесплатно сдавать дорогостоящие анализы;
  • не стоять в очередях;
  • лечиться на дому;
  • проходить реабилитацию в санаториях или специализированных курортных лечебницах;
  • лечиться в стационаре, находясь в отдельной палате со всеми удобствами;
  • получать профессиональную стоматологическую помощь;
  • быстро проходить медосмотры.

Благодаря качественному и правильному лечению, рабочий быстрее выздоравливает и приступает к работе, увеличивая прибыль компании.

Плюсом страхования также является ДМС для родственников. Действие полиса может распространяться на детей и супругов. Но такие привилегии для родственников требуют больших затрат от работодателя, поэтому включаются в программу редко. Преимущественно эта опция используется для дополнительной стимуляции ценных кадров.

Недостатком страхования работников является тот факт, что человек не может выбрать учреждение, с которым не сотрудничает СК.

Перечень медицинских услуг

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Если фирма предлагает своим сотрудникам ДМС, то нужно уточнить, что оно покрывает. В целом, список может выглядеть так:

  • вызов скорой помощи или врача на дом;
  • амбулаторно-поликлиническое лечение;
  • диагностика;
  • процедуры;
  • услуги семейного врача;
  • стоматология;
  • экстренная госпитализация;
  • стационарное лечение;
  • санаторно-курортное оздоровление;
  • иммунопрофилактика.

СК будет оплачивать только услуги, назначенные врачом. За те лекарства, которые пациент «выпишет» себе сам, придется платить самостоятельно.

Медстраховка может иметь множество подводных камней, касающихся не только перечня услуг, но и кратности обращения в больницу. Например, бывает такое, что бесплатно полисом предусмотрено только 2-3 консультации врачей за год. За остальные посещения нужно будет платить или идти в государственную больницу по ОМС.

Еще одним исключением может стать вид болезни, с которым сотрудник обратится в клинику. Если у пациента онкологическое заболевание, гепатит или сахарный диабет, то ему не стоит рассчитывать на бесплатную помощь. Лечение на бесплатной основе будет предоставлено лишь в случае угрозы жизни.

Как оформить

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Процедура коллективного медицинского страхования достаточно трудоемкая. В первую очередь, она должна быть предусмотрена трудовым или коллективным договором, которые действуют на предприятии.

К выбору СК нужно подойти ответственно, выбрать лучшую. Перед заключением договора необходимо запросить лицензию и разрешительную документацию, удостовериться, что она работает в соответствии с законом, а также оценить страховщика по таким критериям:

  • рейтинг в реестре СК;
  • отзывы клиентов;
  • история страховых выплат;
  • сеть клиник;
  • стоимость страховых услуг.

После того, как работодатель определится с СК, можно оформлять ДМС для сотрудников. Для этого необходимо подать письменное заявление (образец). Помимо него, страховщику нужно предоставить все регистрационные и учредительные данные фирмы, список сотрудников, которые будут страховаться. Необходимо также определиться с программой медицинского страхования. От нее будут зависеть суммы страховых выплат.

Одновременно с этим, в организации должен быть издан приказ о добровольном медицинском страховании для работающих. Далее издается локальный нормативный акт, каждый работник ознакамливается с условиями и расписывается в реестре.

После заключения договора с СК, сотрудники должны забрать свои полисы у страховщика. Они дополнительно будут проинформированы обо всех условиях страхования.

Выбор программы

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

СК предлагают организациям программы, предназначенные для:

  • руководителей;
  • менеджеров среднего звена;
  • простых работников.

Чем выше должность, тем больший объем услуг.

Заключение договора с СК

Работодатель заключает договор с СК от имени персонала. В нем должна содержаться такая информация:

  • поименный список сотрудников;
  • страховая сумма на получение медицинских услуг;
  • срок действия договора;
  • порядок выплаты страховых взносов и компенсаций;
  • обязанности и права всех субъектов (страховщика, страхователя и застрахованных лиц).

Заключить соглашение можно в СК «МТС», «СОГАЗ», «Росгосстрах», «АльфаСтрахование», «ВСК», «ВТБ» и других.

Примечание! Страховка действует 1 год. Застрахованный может лечиться на сумму от 10 до 310 тыс., в зависимости от тарифного плана.

Стоимость

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Рассчитать стоимость ДМС достаточно просто. Для этого нужно знать количество сотрудников и выбранную программу. В среднем, страхование одного работника обходится в пределах 6-10 тыс. руб. Чем больше услуг содержится в программе, тем дороже обходится полис.

Примечание! СК предлагают фирмам снижение стоимости ДМС с каждым новым застрахованным сотрудником.

Заключая страховое соглашение на 1 год, фирма получает налоговые льготы. Взносы являются расходами компании, выплачиваются из прибыли предприятия. При расчете они учитываются в размере 6% от заработной платы. Из общей суммы взносов не берется ЕСН и НДФЛ. Во время расчетов работодатели руководствуются регламентом статьи 17 ФЗ№1499-1.

Если сотрудник проходил санаторно-курортное лечение, то фирма также освобождается от уплаты НДФЛ. Что касается страхования родственников, то работодатель не получает никаких дополнительных налоговых льгот, поэтому неохотно заказывает эту дополнительную услугу.

Как пользоваться ДМС

В страховой компании или на коллективном собрании расскажут, как пользоваться ДМС. Если наступил страховой случай, нужно обратиться в поликлинику, имея при себе полис.

Примечание! Если бесплатно получить медицинские услуги по ДМС не получается, можно воспользоваться ОМС.

Чтобы проверить, в какое учреждение можно обратиться, необходимо зайти в «Личный кабинет» на сайте СК. У сотрудника есть возможность не только уточнить всю необходимую информацию, но и записаться на прием.

Как получить компенсацию

ДМС для сотрудников организации: что это такое и что оно дает, как оформить, как пользоваться полисом

Выплаты страховых взносов в денежном эквиваленте ждать не стоит. Процесс выглядит так:

  • застрахованное лицо обращается в лечебное учреждение, получает необходимую медицинскую помощь;
  • страховая компания согласовывает с больницей стоимость лечения, выставляется счет, который оплачивается безналичным способом;
  • предприятие платит СК.

Однако при покупке лекарственных препаратов, выписанных по рецепту врача, выплаты можно получить наличными. Но желательно заранее проконсультироваться со страховым агентом.

Действует ли полис после увольнения

После того, как сотрудник увольняется из организации, он должен сдать полис. Человек не имеет право пользоваться им дальше.

Для прекращения действия страховки необходимо обратиться в страховую компанию с письменным соглашением. Этим должен заниматься не сам застрахованный, а представитель страхователя. К заявлению нужно приложить список уволенных сотрудников с указанием даты прекращения трудового договора.

Если работодатель по каким-либо причинам забудет обратиться в СК, а уволенный работник продолжит пользоваться полисом, то фирма может потребовать взыскание страховых взносов. Однако доказать факт мошенничества будет непросто.

При оформлении ДМС для сотрудников выигрывают все стороны, однако стоит привлечь к этому процессу опытного юриста, который поможет сделать правильный выбор. Страховые компании могут работать нечестно, не рассказывают обо всех подводных камнях, из-за чего в процессе сотрудничества возникают неприятные сюрпризы. Зная особенности и средние расценки ДМС, можно обойти стороной ненадежных партнеров.

Источник: https://gidpostrahovke.ru/zhizn-i-zdorove/dms/chto-takoe-dms-dlya-sotrudnikov.html

Одним из видов страховых продуктов, предлагаемых страховщиками, является предоставление финансовой защиты по лечению и сопутствующему обслуживанию заболевших. Данная услуга предлагается по ОМС. Что такое ДМС страхование для многих является загадкой или же возникает множество вопросов относительно его особенностей. Такой вид страховки имеет отличия от обязательного вида, не может покрыть все предполагаемые расходы, но преимущества его наличия уже успели оценить многие граждане РФ и люди без российского гражданства.

Основные виды

Если обязательное медицинское страхование закон Российской Федерации обязывает оформлять всем гражданам страны, то ДМС относится к добровольному. Его оформляют для расширения возможностей медобслуживания. Покупают самостоятельно, но некоторые компании оформляют для своих сотрудников.

В зависимости от классификации, ДМС бывает:

  1. Относительно оформителя:
  • индивидуальным. В данном случае человек оформляет ее самостоятельно, когда работодатель не желает брать на себя обременение по оплате страхового взноса, не трудоустраивает человека или же человек безработный;
  • корпоративным. Компания покупает полисы по корпоративной схеме при количестве страхователей от 2 человек (зависит от компании) и чаще всего такой вариант является более выгодным;
  • семейным. Обходится дешевле индивидуального, применяется для защиты рисков относительно семьи.
  1. По функциональности, актуальности:
  • замещающая, когда человек не имеет полиса ОМС;
  • параллельная, она же комплементарная. Расширяет перечень услуг по ОМС, улучшает их доступность: обслуживание вне очереди, покрытие расходов, которые обязательной страховкой не предусмотрены;
  • расширенная. Предполагает добавление услуг, которые не присутствуют в ОМС, но не рассчитаны на лечение по имеющимся болезням.
  1. По схеме сотрудничества, что зависит от оплаты при выявлении болезни:
  • компенсационная, по которой выплачивается возмещение на основании уже оплаченных чеков. Преимуществом является обслуживание в разных клиниках по разным видам оказания помощи. Оформляется работодателем;
  • возвратная, доступная физлицам, компаниям. При наступлении страхового случая выплачивается сумма на лечение по полису. Если за период действия договора обращений по болезни не было, тогда часть средств возвращается;
  • невозвратная, премиальная страховка. В первом случае выплаты по полису не производятся, если срок действия договора закончился. Основанием для выплаты является только обращение по страховому случаю. Во втором случае для покрытия расходов по страховке СК высчитывает некоторую сумму из той, которая идет на оплату лечения.

Оформить страховой полис «Ваш личный доктор» на сайте ВТБ СтрахованиеОформить страховой полис «Детский доктор онлайн» на сайте ВТБ СтрахованиеОформить страховой полис «Управляй здоровьем онлайн» на сайте ВТБ Страхование — это уникальная страховая программа по оказанию помощи при онкологических заболеванияхОформить страховку жизни и здоровья детей в Zetta Страхование

Кто может оформить

Как уже было сказано, оформить страховку ДМС можно самостоятельно или через работодателя. В каждом случае оформлению договора предшествует этап поиска подходящего страховщика. Для работодателя обязательным является издание приказа о процедуре, разработка Положение по ДМС, заключение соглашений с сотрудниками. Работникам же рекомендуется перед тем, как поставить свою подпись в полисе, ознакомиться с условиями в соглашении.

Для физического лица обязательно соблюдение возрастного условия. Полис может оформить лицо, которому исполнилось 18 лет, но не больше 75 лет, это может быть также иностранец. Следует иметь в виду, что страховщик имеет право отказать в обслуживании при наличии хронических заболеваний. Оформляется полис добровольного медицинского страхования около 20 дней. Обязательной процедурой является заполнение анкеты и предоставление паспорта.

В некоторых случаях специалисты СК могут затребовать справку о состоянии здоровья. На основании результата будет приниматься решение о заключении договора. Иностранцы заполняют еще миграционную карту, оформляют справку об учете в федеральной миграционной службе. Если такой страхователь трудоустроен, работодатель берет все заботы в отношении этих требований на себя.

Посмотреть цены на полисы ДМС на сайте Ингосстрах

Программа по стандартному пакету

Даже базовый набор услуг по ДМС будет большим по сравнению с ОМС. Это касается и преимуществ консультирования у профильных специалистов, обследований, оплаты медикаментов.

Амбулаторно-поликлиническое обслуживание

Помощь по амбулаторному лечению является наиболее популярной. Она предусматривает обращение к терапевту, кардиологу, эндокринологу, хирургу, другим врачам в соответствии с режимом работы поликлиники. Врачи могут консультировать, давать рекомендации, лечить, выдавать листки нетрудоспособности, направлять на обследование. Также можно получить помощь по лечению физиотерапией, вызвать домой врача.

Базовая стоматология

Стандартные услуги помощи в лечении зубочелюстного аппарата по ДМС предусматривают консультирование у специалиста, применение местной анестезии, выполнение рентгена. Также предусмотрено лечение дорогостоящими композитными материалами, установка штифтов, восстановление зубов в случае его утраты на 50 %. Один раз за год можно обратиться для снятия зубного камня. Можно выполнить фторирование зубов, лечение парадонта 1, 2 степени. По хирургии покрывается простое и сложное удаление зубов.

Базовые обследования и процедуры

Многие обследования по ДМС, а также сдача анализов проводятся по аналогичному перечню с ОМС, но преимуществом является прохождение без очереди, в экстренном порядке, есть возможность обращения в частные клиники. Каждая страховая компания имеет свои перечни и их нужно уточнять во время оформления договора, особенно, если наличие определенных из них является первостепенным.

Госпитализация

При помещении в стационар есть возможность выбора палат, лучшим будет питание, услуги специалистов. Объем услуг может быть аналогичным ОМС, но оплата — большей. По этой причине полис добровольного страхования наиболее ценный для лиц среднего, старшего возраста, так как комфорт будет выше обычного. Важным является заключение договоров СК с хорошими клиниками и о них следует узнавать заранее.

Обеспечение медикаментами

Аналогично всем услугам по добровольному медицинскому страхованию, требует уточнения у страховщика и перечень по оплачиваемым препаратам, так как каждая компания разрабатывает свой. Преимуществом является включение в него дорогостоящих, которые не покроет ОМС. Это касается медикаментов неотложных состояний, для терапии острых болезней, обострения хронических состояний, других.

Скорая помощь

Бригады скорой помощи выезжают вне зависимости от выбранной страховой программы. Обслуживание по ДМС подразумевает выполнение первичного осмотра, необходимой экспресс-диагностики, обработку ран, инъекции лекарственных препаратов, доставку в стационар с которым у страховщика заключен договор.

Вызов врача на дом

Вызов врача домой позволяет при отсутствии возможности посетить лечебное учреждение произвести необходимое обследование, консультирование. При этом выезд осуществляется не только по месту проживания, но и по месту работы. Данная услуга актуальна для молодых мам, при необходимости сопровождения людей в тяжелом состоянии, для первичных, повторных осмотров. Также она распространяется на оказание услуг младшим медицинским персоналом при необходимости определения давления, введения инъекций, для сбора анализов. Можно вызвать для оформления документов, в том числе листов нетрудоспособности.

От чего зависит стоимость

Стоимость страховки по ДМС определяется индивидуально. Это зависит от предложения страховой компании, тарифов, уровня клиник, с которыми подписаны договора сотрудничества.

Также цена зависит от других факторов:

  1. Возраста и пола страхователя. Более выгодными медицинские страховки являются для более молодого возраста. С 30 лет тарифы начинают увеличиваться. В возрасте 50 – 55 лет стоимость увеличивает почти в 1,3 раза. Для детей тарифы другие. Также это может касаться мужчин, так их работа связана с риском для здоровья больше, чем женщин.
  2. Объем медпомощи. Здесь наблюдается зависимость количества предоставляемых услуг, их объема. Если возникает желание расширить предлагаемый список, то и доплатить придется.
  3. Наличие хронических заболеваний. В данном пункте следует имеет ввиду, что страховка покрывает риск, непредсказуемость. Нельзя обратиться за услугой финансирования по имеющейся болезни. Страховаться с болезнью можно, но условия будут другими. Может быть предложен период ожидания около 6 месяцев.
  4. Размер страховой суммы. Она оговаривается заранее, до подписания договора. Здесь наблюдается прямая зависимость: чем больше страховое покрытие, тем больше цена полиса. Увеличить ее можно и в период действия страховки, произведя доплату.
  5. Регион проживания. Страховщик имеет право увеличить стоимость страховки в случае проживания человека в другом городе, регионе.

Сколько стоит

На определение цены страховки добровольного медицинского страхования оказывает влияние большое количество факторов.

К таким относится:

  1. Категория страхователя: дети, беременные, пенсионеры, несовершеннолетние. Чем риск для СК больше, тем и цена будет выше.
  2. Программа страхования. Чем больше предусмотрено рисков, больше дорогостоящих опций, тем стоимость больше.
  3. Условия страхования конкретной СК.

Что входит в расширенный пакет

Перечень услуг по расширенному полису схож со стандартным, но дополняется другими услугами, предложениями.

К таким относится:

  • обслуживание беременных. Женщины могут рассчитывать на ведение беременности, принятие родов, УЗИ, что позволяет не только надеяться на квалифицированную помощь, но и планировать затраты. Также можно использовать возможность круглосуточного консультирования, выбирать женскую консультацию в которой преимущественно наблюдение;
  • защита на случай укуса клеща. Она актуальна для регионов, в которых их много или для людей, собирающихся ехать туда. Данная опция покрывает расходы по осмотру врачом, удалению насекомого, его исследование на определение типа, медикаментозная профилактика, госпитализация, реабилитационные процедуры, выписка больничного листа;
  • медицинская помощь за границей предусматривает помощь компаниями-посредниками, которые ответственны за обслуживание в клиниках, с которыми подписаны договора. В зависимости от условий, турист может оплачивать расходы самостоятельно, но для возмещения затрат обратиться в СК по приезду домой, предоставив платежные документы, выписки, прочее;
  • стоматология. Расширенный полис дополняется услугами имплантации, протезирования, но последнее может быть предусмотрено на случай травмирования. Если протезирование необходимо вследствие запущенности по лечению, могут отказать в возмещении затрат;
  • услуги личного врача актуальны для людей, желающих наблюдаться у одного врача, который будет их наблюдать;
  • санаторно-курортное лечение позволяет произвести реабилитацию в санаторно-курортном учреждении, если договор предусматривает такую услугу;
  • обслуживание в медучреждениях среднего уровня или в более расширенных по услугам государственным;
  • отсутствие ограничений на количество раз по сдаче анализов, кроме высокотехнологичных;
  • отсутствие лимита на физиопроцедуры;
  • больший перечень врачей, включающий маммолога, проктолога, дерматолога;
  • лечение в стационаре даже при необходимости проставления капельницы;
  • покрытие при турпоездках, командировках;
  • вакцинирование от гриппа.

Что не покрывает

При покупке ДМС следует помнить, что ограничения есть у каждого страховщика. Даже расширенный полис не помет обеспечить возмещение в некоторых случаях, если они не предусмотрены страховкой:

  1. Болезнях, передаваемых по наследству, генетических аномалиях, болезнях требующих трансплантации, сахарном диабете, туберкулезе, передающихся половым путем, косметологических операциях, алкоголизме, эпилепсии, ВИЧ, психических заболеваниях.
  2. Лечение с участием нетрадиционной медицины.
  3. Экспериментальное лечение.
  4. Некоторые виды диагностики.
  5. Медпроцедуры, способствующие или препятствующие оплодотворению, включая диагностику.
  6. Плазмоферез, гемосорбция с целью профилактики или при хронических заболеваниях.
  7. Оздоровительные процедуры (массаж, солярий), кроме тех, что назначены при необходимости лечения в рамках страхового случая.
  8. Нахождение в стационаре при необходимости присмотра за больным, а также сопровождение в санатории.
  9. Некоторые виды лекарственных препаратов, медоборудования, очков, слуховых аппаратов и расходов по их коррекции.
  10. Лечение в учреждениях, с которыми не заключены договора у СК, кроме предусмотренных случаев исключения.
  11. Получение медпомощи без медицинских предписаний, по своей инициативе.

Где купить

Перечень компаний, продающих договора добровольного медицинского страхования обширный. Разным является их уровень, стоимость страховок и услуги, что в них входят.

Страховые компании, продающие ДМС в России:

Название страховой компанииУслуги по стандартному договору
Росгосстрах
  • амбулаторно-поликлиническая помощь
  • стоматологические услуги
  • скорая медпомощь
  • экстренная госпитализация и лечение в стационаре
Согаз
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание
  • скорая медпомощь
  • стоматологическая помощь
  • экстренное и плановое стационарное обслуживание
  • консультативно-диагностические услуги
РЕСО-Гарантия
  • амбулаторная помощь
  • помощь дома
  • скорая помощь
ЖАСО
  • осмотр, консультации
  • диагностика
  • амбулаторное обслуживание
  • стоматологические услуги (пломбирование, стоимость материалов, хирургия и протезирование)
  • экстренная помощь на дому
  • вакцинация
Ингосстрах
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание
  • аптечное обслуживание
  • стоматология
  • госпитализация
Траховое общество ЖАСО
  • амбулаторно-поликлиническую помощь
  • лечение в стационаре
  • диагностика
  • стоматология
  • лекарственное обеспечение
  • вакцинация от гриппа, клещевого энцефалита

ДМС страхование в СК РесоДМС страхование в СК Русский СтандартДМС страхование в Росгосстрах

Срок действия

Срок, в течение которого, человек, оформивший страховку ДМС может обратиться за возмещением затрат или за обслуживанием, прописывается в самом договоре. Обычно, он равняется 1 году.

Важно! Если срок не указывается, при страховом случае компания имеет право признать его недействительным, так как с юридической точки зрения дата стоять должна.

Вступает в силу полис с момента его оплаты и постановки подписей сторон. Некоторые компании предусматривают «выжидательный период», по которому обращение за помощью может начаться только по его окончании.

Отличия ДМС от ОМС

Разные страховые продукты имеют разные условия по обслуживанию, но сходства также есть. Главным отличием является стоимость, так как при выборе ДМС нужно платить и суммы могут быть значительными, что зависит от программы. В то же время и уровень, объем услуг будет значительно больше. Существенные отличия представим в виде таблице.

Отличия страховых полисов ОМС и ДМС в России:

Название критерияВид страховки
ОМСДМС
Стоимостьбесплатноот 5 000 руб.
Срок действиябез ограничениячаще 1 год
Перечень услугСтандартный перечень по диагностике, лечениюРазличные виды обследований, лечебных мероприятий
Качество услугСтандартноеВысокое
Статус клиникГосударственные, муниципальныеЧастные и государственные с повышенным уровнем комфорта

Как оформляется договор

Для получения договора по добровольному МС есть несколько вариантов покупки:

  • личным посещением офиса страховщика
  • онлайн-покупкой на официальном сайте СК
  • через посредника онлайн или лично
  • через работодателя

Процесс оформления состоит их нескольких этапов:

  1. Определить для себя страховщика, которому можно доверить медицинское обслуживание и определить подходящую программу.
  2. Ознакомиться с условиями по ней (прочитать, уточнить непонятное).
  3. Произвести оплату.
  4. Получить документ на руки и уточнить, когда он вступает в силу.

Причины отказа

Закон не регламентирует условия по отказам в обслуживании страхователей по медицинскому обслуживанию. Данный момент каждая компания освещает по-своему.

В список причин для отказа чаще всего входят следующие пункты:

  • заболевания из списка ограничений по страхованию (описано выше);
  • травмирование, заболевания, полученные вследствие алкогольного или наркотического опьянения;
  • умышленное нанесение вреда или по причине противоправных действий;
  • заболевания вследствие действия радиации, военных действий, стихтйных бедствий;
  • не соблюдение условий договора страхования, в том числе относительно сроков подачи документов по страховому случаю.

Преимущества

Оформление страховки ДМС сопровождается изучением интересов страхователя. Он имеет право сам добавить, удалить указываемые пункты по услугам, повлиять на территорию действия (при выезде за пределы страны). Изменять он может и срок страхования. Главным же преимуществом владения полисом является обеспечение высококвалифицированной помощью с минимальными затратами по сравнению с ситуациями, когда нужно оплачивать все самостоятельно.

ДМС страхование

Недостатки

К минусам относится:

  • отсутствие фиксированной стоимости полиса, так как данный параметр зависит от разных особенностей
  • наличие ограничений, в том числе по сложным заболеваниям
  • не предусмотрено долгосрочное страхование

Заключение

Страховые компании заинтересованы в оказании качественных услуг клиентам, так как это влияет на их работу, формирование и расширение базы клиентов, рейтинг доверия. Страхователь же должен внимательно подходить к выбору СК, программе страхования, оценивая свои потребности, возможности. Следует понимать, что в данном вопросе также важен финансовый баланс, так как страховщики работать в убыток не могут, в связи с чем, должны предусматривать ограничения, а страхователи должны внимательно выбирать программы, по которым желают обслуживаться.

Видео: Что такое ДМС — мифы и реальность

Большая часть медицинских услуг можно получить абсолютно бесплатно по имеющемуся у каждого гражданина Российской Федерации полису обязательного медицинского страхования.Благодаря ему любой человек может вызвать на дом врача, посетить терапевта и ряд узконаправленных специалистов, а также получить направление на плановые операции.

Проблема заключается только в довольно-таки больших очередях в поликлиниках, а также в не самом современном оборудовании и иногда встречающихся низкоквалифицированных докторах. Все эти проблемы может решить полис добровольного медицинского страхования.

Что такое ДМС и для чего он нужен

ДМС расшифровывается как добровольное медицинское страхование. Это платная услуга, стоимость которой формируется из нескольких факторов. Крупные компании-работодатели оплачивают данный полис для того, чтобы сотрудник получал высококвалифицированную медицинскую помощь и как можно быстрее вернулся в строй, дабы компания не потеряла много денег из-за возможного простоя. Также данную услуг можно оформить и оплатить самостоятельно.

При использовании полиса ДМС гражданин получает возможность вызывать врача на дом, без очередей посещать узконаправленных специалистов, а также проходить лечение за рубежом (при приобретении дорогостоящей страховки). В случае вызова автомобиля скорой помощи человека отвезут не в ближайшую поликлинику, а в ту, которую выбрал сам гражданин.

Отличие ДМС от ОМС

Помимо поликлиники или стационара, в который отвезут гражданина при вызове машины скорой помощи имеется еще несколько отличий. В первую очередь это касается юридической стороны. Использование ОМС и ДМС описывается в разных ФЗ. В первом случае это ФЗ «О медицинском страховании граждан в РФ», а во втором случае — ФЗ «Об организации страхового дела в РФ».

При использовании ОМС правила страхования определяются государством, а главным страхователем является сами органы государственной власти, в случае с платной страховкой правила страхования определяются страховыми компаниями, а занимаются этим страховые компании или частные лица. При этом обязательная медицинская страховка выдается каждому человеку, имеющему гражданство РФ сразу после рождения, а платная оформляется самостоятельно.

Также стоит отметить разницу в оказываемых услугах. Ни для кого не секрет, что оборудование и квалификация врачей в частных клиниках зачастую лучше и выше, чем в аналогичных государственных медицинских учреждениях. Помимо этого можно дополнительно оплатить услуги по ведению беременности и последующему приему родов.

Больше внимания уделяется лечению зубов – гражданин получит самое современное лечение и сопутствующие услуги (рентген, удаление зубов, лечение десен). Не получится только исправить прикус и провести иные процедуры, приравненные к косметологическим. В случае госпитализации по полису ДМС также полагается приобретение медикаментов и проведение всех необходимых процедур.

Виды ДМС

Классифицировать полис ДМС можно несколькими способами, первый из которых – по функциональному значению. В таком случае речь идет о важности данного документа для человека, существует замещающая, параллельная и расширенная страховки. Выбор конкретной зависит от состояния здоровья человека и нескольких иных факторов.

Замещающая страховка используется в случаях, если у человека по какой-то причине отсутствует полис ОМС. Обычно причина заключается в высоком доходе гражданина или отсутствии налогов на медицинскую страховку. В таком случае кроме приобретения ДМС способов получить страховку больше нет. Аналогичная ситуация подходит безработным.

Параллельный вид ДМС приобретается дополнительно к ОМС. Благодаря этому расширяется количество оказываемых медицинских услуг, а также упрощает доступность получения медицинское помощи. При возникновении проблем со здоровьем гражданин самостоятельно выбирает место лечения и его порядок. Благодаря такому полису ДМС можно сэкономить на приобретении медикаментов или прохождения дополнительных услуг, которые не оплачиваются по ОМС.

Где оформить полис ДМС

Для оформления полиса дополнительного медицинского страхования необходимо обратиться в любую подходящую страховую компанию. Выбрать ее достаточно просто. Сначала необходимо выбрать несколько достаточно известных фирм, среди которых будет определена одна конкретная. Практически у каждого банка есть своя страховая компания, также присутствуют фирмы, предоставляющие только такие услуги.

После формирования первоначального списка необходимо сравнить стоимость ДМС, а затем прочитать отзывы клиентов. Ценную информацию в себе будут нести не только отрицательные, но и положительные комментарии. Благодаря этому можно выбрать достаточно хорошую фирму, которая не подведет в сложный момент.

Выбор подходящей программы

У страховых компаний обычно имеется несколько разнообразных пакетов, которые отличаются не только по стоимости, но и по количеству имеющихся включенных в него услуг. В базовом случае человеку предлагается только поход к терапевту и ряду узконаправленных специалистов, лечение зубов и приобретение медикаментов можно подключить за дополнительную плату.

Более расширенные программы дополнительно могут дополнительно содержать экстренную госпитализацию, лечение в стационаре, лечение зубов, а также помощь личного врача. В самых дорогих программах доступна возможность лечения за рубежом. Выбор подходящего пакета напрямую зависит от человека, он сам понимает, какими услугами он скорее всего воспользуется за время действия.

Стоимость

Стоимость напрямую зависит от выбранной программы и используемых при этом поликлиниках. Самый дешевый пакет обычно позволяет обслуживаться в частной поликлинике (или в государственной, но вне очереди), но получить назначение на сложную операцию или диагностические процедуры невозможно. Стоимость таких пакетов начинается с 6-8 тысяч рублей.

Более дорогие варианты начинаются от 10 тысяч рублей и включают в себя сдачу анализов на дому или в платных лабораториях, лечение зубов или десен и много другое. В некоторых случаях можно даже лечиться за рубежом, но стоимость полиса ДМС в таком случае может составлять несколько тысяч долларов.

Что не входит в полис ДМС

Даже самая дорогая платная страховка не покроет все медицинские случаи, которые могут возникнуть у человека. Весь перечень услуг указан в регулирующем работу страховых компаний федеральном законе, а также в договоре, заключаемом между гражданином и фирмой.

Обычно не страховыми случаями являются травмы, полученные из-за употребления алкоголя или наркотиков, при умышленном нанесении вреда здоровью, при попытке самоубийства. Аналогично не получится получить выплату за лечение, которое проводилось после военных действий, Гражданской войны, стихийных бедствиях или ядерного взрыва

В оформлении полиса ДМС также отказывают людям, которые имеют хронически заболевания. К ним относятся ВИЧ, СПИД, инвалидность, туберкулез и некоторые другие. Аналогичная ситуация может возникнуть при наличии у человека сахарного диабета, но страховой агент обычно предлагает чуть иную программу для страхователя.

Заключение

Полис добровольного медицинского страхования – прекрасная возможность дополнить имеющуюся обязательную медицинскую страховку. Стоимость при этом может быть не очень высокой, но качество обслуживания и перечень предлагаемых услуг того стоит.

ДМС — что это, назначение, оформление полиса и отличие от ОМС

19 января 2021

Здравствуйте, уважаемые читатели блога KtoNaNovenkogo.ru. Сегодня проанализируем основы медицинского страхования в РФ, узнаем, кто финансирует мед. помощь гражданам России.

Рассмотрим понятие ДМС, для чего оно нужно и чем оно отличается от ОМС. Узнаем, какие услуги включаются в полис, кому он может быть выдан, сколько будет стоить и что не будет являться страховым случаем.

Полис ДМС

Что такое ДМС

Согласно Конституции РФ, каждый гражданин нашей страны имеет право на получение бесплатной медицинской помощи. Но так как экономика государства существует в условиях рыночных отношений, то мед. помощь (бесплатная для граждан) в любом случае финансируется из чьего-либо кармана.

Обслуживание безработных (кто это?) и нетрудоспособных граждан (пенсионеров, детей, инвалидов) осуществляется из бюджета региона, в котором они проживают. Помощь трудоустроенным гражданам оказывается за счет взносов их работодателей, ИП (индивидуальные предприниматели) делают отчисления самостоятельно.

Кратко об ОМС: бесплатное медицинское обслуживание закрепляется договором обязательного медицинского страхования (ОМС) с выдачей полиса. Одной стороной соглашения является страховая компания (СК), имеющая государственную лицензию на страхование здоровья граждан в рамках программы ОМС. Другой стороной выступает гражданин РФ.

Заключение договора ОМС предусматривает, что бесплатная мед. помощь может быть оказана только в рамках утвержденных услуг. Лица, желающие получить медицинские услуги в расширенном перечне и объеме, должны за это заплатить.

Это возможно осуществить посредством приобретения полиса добровольного медицинского страхования (ДМС).

Имея эту страховку, при наступлении страхового случая гражданин вправе получить медицинские услуги в расширенном ассортименте, а оплачивать их будет СК.

Вывод: ДМС – это вид страхования, при котором в случае наступлении страхового случая страховая компания организует застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь в выбранном мед. учреждении в рамках страховой программы.

Рассмотрим схему взаимодействия всех участников ДМС:

Схема взаимодействия

ДМС для физических и юридических лиц

Страхователь в договоре ДМС – это лицо, заключившее договор со страховой фирмой о предоставлении определенного пакета мед. услуг.

Страхователем может быть:

  1. физическое лицо (кто это?). В этом случае страхование имеет статус индивидуального. Страхователь должен быть дееспособным (что это значит?). Не всегда при заключении индивидуального договора страхователь и застрахованный – это одно и то же лицо. Например, муж может застраховать жену, мать – сына и т. д. При желании можно застраховать даже постороннего человека;
  2. юридическое лицо (кто это?). Данный вариант встречается чаще всего. Страхователем выступает организация, заботящаяся о здоровье своих сотрудников или своих пенсионеров. Например, Центральный Банк (ЦБ) РФ страхует по ДМС не только своих работников, но и сотрудников, ушедших на заслуженный отдых.

    Это так называемое корпоративное страхование. Стоимость «оптового» страхования для юридических лиц выгодней, чем страхование каждого, отдельно взятого лица.

Кто может получить этот полис

Застраховать по договору ДМС можно любое физическое лицо, независимо от его гражданства:

  1. граждан РФ;
  2. граждан иностранного государства;
  3. лиц, не имеющих гражданства в принципе.

Нельзя застраховать лицо, которое страдает заболеваниями, средства на лечение которых выделяется из государственного бюджета.

Это такие заболевания (при условии официального подтверждения диагноза):

  1. саркоидоз;
  2. психические расстройства;
  3. венерические болезни;
  4. онкология;
  5. заболевания, требующие соблюдения карантинного режима:
    1. туберкулез в тяжелой стадии,
    2. тиф,
    3. чума,
    4. оспа и т. д.
Процесс оказания мед помощи

Что входит в добровольное медицинское страхование

При заключении договора ДМС страхователь вправе самостоятельно выбрать пакет медицинских услуг, которые желает получить. Этот пакет называется страховой программой.

От количества и цены каждой услуги зависит стоимость полиса.

Как правило, СК разрабатывают стандартные пакеты страхования, которые затем предлагают клиентам.

В различные страховые программы входят услуги из следующего списка:

  1. консультация врачей при приеме пациента в клинике и на дому (в том числе, врачами узкой специализации);
  2. лабораторные исследования;
  3. аппаратные методы диагностики;
  4. постановка диагноза;
  5. назначение и проведение курса лечения, в том числе – в стационарных условиях;
  6. выписка рецептов;
  7. ведение и выдача больничного листа;
  8. выполнение аппаратных и мануальных лечебных процедур (в том числе, внутримышечных, внутривенных инъекций);
  9. санаторно-курортное и реабилитационное лечение.

Что не входит в перечень страховых случаев по ДМС

Ситуации, которые не являются страховыми случаями, как правило, прописываются в договоре ДМС. Для сведения приведем их общий перечень:

  1. заболевания и травмы, полученные вследствие алкогольного или наркотического опьянения. Пример: шел веселый человек, застрахованный по ДМС, после новогоднего корпоратива, поскользнулся, упал, очнулся – гипс. Эта ситуация не является страховым случаем по ДМС. Придется гражданину обращаться в мед. учреждение по полису ОМС. Но даже если у него нет такового, первая экстренная помощь в любом случае будет оказана бесплатно и в самые короткие сроки;
  2. умышленное причинение себе травм, в том числе – при попытке суицида (самоубийства);
  3. травмы, полученные при совершении застрахованным лицом противоправных действий. Пример: решил человек, застрахованный по ДМС, ограбить своего соседа по коттеджному поселку, залез на забор, да и упал с него. Приехала полиция, противоправность действий доказана. Полученная травма не входит в перечень страховых случаев ДМС;
  4. заболевания и травмы, полученные в следствии:
    1. радиоактивного заражения,
    2. военных конфликтов,
    3. природных катаклизмов (урагана, шторма, землетрясения и т. д.).

Где оказывают мед. помощь по полису ДМС

Страховая компания гарантирует выполнение условий договора ДМС в медицинских учреждениях, с которыми у них заключено соответствующие соглашения.

Список таких клиник, поликлиник и больниц прописывается в договоре ДМС или в отдельном приложении к нему. Если же по каким-либо причинам застрахованное лицо не может получить помощь в этих организациях, то ему нужно обратиться в СК, выдавшую полис.

Страховая может предложить альтернативный вариант, заключив разовый договор с мед. учреждением, удовлетворяющим условиям клиента (застрахованного лица).

Оказывать услуги по ДМС могут медицинские организации любой формы собственности. Это могут быть государственные поликлиники и больницы, частные клиники, лечебно-профилактические и специализированные учреждения. Основное условие – они должны иметь лицензию на оказание медицинских услуг.

Отличие ДМС от ОМС

ДМС и ОМС
Критерии анализаДМСОМС
принцип страхованиядобровольныйобязательный
источник финансированияиз средств страхователя (юр. или физ. лица)
  1. страховые отчисления работодателя для трудоустроенных граждан;
  2. бюджетные средства для безработных и нетрудоспособных лиц;
  3. собственные средства для ИП и самозанятых лиц
страховая программавыбирается страхователемустанавливается государством
взаимодействиене исключают функции друг друга

Как оформить полис ДМС

Заключение договора ДМС носит заявительный характер. Это значит, что физическое или юридическое лицо должно лично обратиться в СК, написать заявление, заключить договор ДМС и оплатить страховой взнос.

ДМС для физических лиц оформляется при предъявлении паспорта, а ДМС для юридических лиц – при предъявлении учредительных документов и списка сотрудников, для которых будут выписываться полисы.

Важно: застрахованное по ДМС лицо вправе получать медицинские услуги как по ОМС, так и по ДМС.

Оформление ДМС

От чего зависит цена полиса ДМС

Цена полиса ДМС для физических лиц зависит от множества факторов:

  1. выбора программы страхования;
  2. возраста и состояния здоровья застрахованного лица. Например, при страховании пожилых людей, имеющих хронические заболевания, или беременных женщин, при исчислении стоимости полиса применяется повышающий коэффициент;
  3. количества и уровня мед. учреждений, предлагаемых СК для обращения при наступлении страхового случая;
  4. рода профессиональной деятельности и экстремальности хобби (что это такое?) застрахованного лица. Повышающий коэффициент будет применяться, если работа или увлечение связаны с физическим риском.
ДМС для физических лиц

В статье приведены самые общие сведения о добровольном медицинском страховании. Если вы хотите знать больше, читайте наш блог и задавайте вопросы.

Удачи вам! До скорых встреч на страницах блога KtoNaNovenkogo.ru

Добавить комментарий